PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH

(PPAT)
FAUZI HASHAMI, S.H., M.Kn
DAERAH KERJA KOTA SURABAYA
SK. KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL
Nomor : 414/KEP-00. 20.3/X1/2017 Tanggal 02 November
2017
Perum Gunung Sari Indah No 228
Telepon / Fax 021 567353500

AKTA JUAL BELI

Nomor : 406 / 2022
Lembar Pertama

Pada hari ini, Selasa , tanggal 18-10-2022(Delapan Belas Oktober dua

ribu dua dua), Pukul 10.00 WIB, hadir dihadapan saya FAUZI
HASHAMI, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, yang
berdasarkan Surat nomor 414/ KEP-400.20.3/XI/2017 diangkat
sebagai pejabat Pembuat Akta Tanah, yang selanjutnya disebut PPAT,
---------------------
Yang dimaksud dalam pasal 7 Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun
1997 Tentang Pendaftaran Tanah, dengan daerah kerja Kota Surabaya
dan berkantor di Jl. Perum Gunung Sari No 228 Wiyung Kecamatan
Wiyung kota Surabaya dengan di hadiri oleh saksi- saksi yang saya
kenal dan akan disebut pada bagian akhir akta
ini,---------------------------------
I. Tuan Andree Laksana, Lahir di Surabaya pada tanggal 17-08-
1988( tujuh belas Agustus Sembilan belas delapan delapan)
Warga Negara Indonesia Karyawan Swasta,bertempat tinggal di
Kabupaten Jombang Dusun Balongan Pemegang Kartu

Halaman 1 dari 8 halaman

Akta Jual Beli
FAUZI HASHAMI, S.H.,M.Kn
Daerah Kerja Kota Surabaya ttd.
 Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
351708220295000.yang dikeluarkan Di Jombang. --------------
II. Nyonya Mira Sofa Wulansari, Lahir di Surabaya pada tanggal
17-08-1988( tujuh belas agustus Sembilan belas delapan
delapan) Warga Negara Indonesia Karyawan Swasta,bertempat
tinggal sama dengan Suaminya tersebut di atas, Pemegang Kartu
Tanda Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
3504044607940004.yang dikeluarkan Di Jombang. ----------------
Menurut keterangannya untuk melakukan perbuatan hukum dalam
akta ini telah mendapat persetujuan dari Suami/Istrinya yang turut
menghadap saya, PPAT dan yang akan disebut pada bagian akhir akta
ini.------------------------------------------------------------------------------------
-----------Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA – PENJUAL ------------
III. Nyonya Brinada Anastasa Lahir di Surabaya pada tannggal 12-10
1989( dua belas Oktober Sembilan belas delapan puluh
Sembilan) Warga Negara Indonesia, Karyawan Swasta, bertempat
tinggal di Jl Hayam Muruk Kelurahan Sawunggaling Kecamatan
Wonokromo Kota Surabaya, Pemegang Kartu Penduduk dengan
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 35126252462525.yang
dikeluarkan Di
Surabaya.--------------------------------------------------------------------
------------Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA – PEMBELI ---------------
Para penghadap dikenal oleh saya, PPAT berdasarkan Kartu Identitas---
yang diperlihatkan kepada saya, PPAT.
----------------------------------------
Pihak Pertama menerangkan dengan ini menjual kepada Pihak ----------
Kedua dan Pihak Kedua menerangkan dengan ini membeli dari ----------
Pihak Pertama : --------------------------------------------------------------------
 Hak
Sebidang tanah Hak Milik Nomor 123 Kel. Dr Soetomo, Kec. Tegalsari,
kota Surabaya dengan luas tanah 200 m 2 sebagaimana diuraikan

Halaman 2 dari 8 halaman

Akta Jual Beli
FAUZI HASHAMI, S.H.,M.Kn
Daerah Kerja Kota Surabaya ttd.
dalam Surat Ukur tanggal 10 Januari 2008 Nomor 415/Dr.
Soetomo/2008 dan NIB 505.608.12.575. dan Surat Pemberitahuan
Pajak Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan Nomor Obyek Pajak (NOP)
35.15.170.003.008-
0641.0,-------------------------------------------------------------------------------
terletak di: --------------------------------------------------------------------------
− Provinsi : Jawa Timur; ---------------------------------
− Kota : Surabaya; ------------------------------------
− Kecamatan : Tegalsari; ------------------------------------
− Kelurahan : Dr. Soetomo; --------------------------------
− Jalan : ROYAL RESIDENCE CLUSTER THE-----
WASHINGTON No. 153; -------------------
Jual beli ini meliputi pula : ---------------------------------------------------
Segala sesuatu yang berdiri dan tertanam di atas tanah tersebut, ----
baik yang sekarang ada maupun yang dikemudian hari akan ---------
didirikan baik karena sifat, tujuannya atau menurut penetapan ------
Undang-undang dianggap sebagaimana benda tetap. --------------------
selanjutnya semua yang diuraikan di atas dalam akta ini disebut - - - -
“Objek Jual Beli.” ---------------------------------------------------------------
Pihak Pertama dan Pihak Kedua menerangkan bahwa; -----------------
a. Jual beli ini dilakukan dengan harga Rp. 1.755.000.000.( Satu
Milyar Tujuh Ratus Lima Puluh Lima Juta Rupiah) ; ----------------
b. Pihak Pertama mengaku telah menerima sepenuhnya uang-------
tersebut di atas dari Pihak Kedua dan untuk penerimaan uang
tersebut akta ini berlaku pula sebagai tanda penerimaan yang
sah (kuitansi). --------------------------------------------------------------
c. Jual beli ini dilakukan dengan syarat-syarat sebagai berikut : --- -
---------------------------------- Pasal 1 ----------------------------------------
Mulai hari ini Objek Jual Beli yang diuraikan dalam akta ini telah----
menjadi milik Pihak Kedua dan karenanya segala keuntungan --------
yang didapat dari, dan segala kerugian/beban atas Objek -------------
Jual Beli tersebut di atas menjadi hak/beban Pihak Kedua. -----------

Halaman 3 dari 8 halaman

Akta Jual Beli
FAUZI HASHAMI, S.H.,M.Kn
Daerah Kerja Kota Surabaya ttd.
----------------------------------- Pasal 2 ---------------------------------------
Pihak Pertama menjamin, bahwa Objek Jual Beli tersebut di atas ----
tidak tersangkut dalam suatu sengketa, bebas dari sitaan, tidak -- - - -
terikat sebagai jaminan untuk sesuatu utang yang tidak tercatat -----
dalam sertipikat, dan bebas dari beban-beban lainnya yang -----------
berupa apapun. -----------------------------------------------------------------
----------------------------------- Pasal 3 ---------------------------------------
Pihak Kedua dengan ini menyatakan bahwa dengan jual beli ini ------
kepemilikan tanahnya tidak melebihi ketentuan maksimum -----------
penguasaan tanah menurut ketentuan perundang-undangan ---------
yang berlaku sebagaimana tercantum dalam pernyataannya ----------
tanggal hari ini. -----------------------------------------------------------------
----------------------------------- Pasal 4 ---------------------------------------
Dalam hal terdapat perbedaan luas tanah yang menjadi Objek --------
Jual Beli dalam akta ini dengan hasil pengukuran oleh Instansi ------
Badan Pertanahan Nasional, maka para pihak akan menerima --------
hasil pengukuran Instansi Badan Pertanahan Nasional tersebut ------
dengan tidak memperhitungkan kembali harga jual beli dan -----------
tidak akan saling mengadakan gugatan. -----------------------------------
---------------------------------- Pasal 5 ---------------------------------------
-- Jika pendaftaran peralihan haknya ditolak oleh instansi -------------
Badan Pertahanan Nasional oleh karena Pihak Kedua tidak -----------
memenuhi persyaratan sebagai pemegang hak atas Objek Jual -------
Beli ini, maka jual beli ini dianggap tidak pernah dilangsungkan.-----
-- Dalam hal demikian maka Pihak Pertama dengan ini memberi -----
kuasa penuh kepada Pihak Kedua, kuasa mana tidak dapat -----------
ditarik kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-sebab ----------
dan dasar-dasar yang menurut hukum atau kebiasaan dapat ---------
mengakhiri suatu kuasa, untuk dan atas nama Pihak Pertama -------
mengalihkan Objek Jual Beli ini kepada pihak lain, dengan ------------
dibebaskan dari pertanggung jawaban sebagai kuasa dan jika --------
ada pembayaran sepenuhnya menjadi hak Pihak Kedua. ---------------

Halaman 4 dari 8 halaman

Akta Jual Beli
FAUZI HASHAMI, S.H.,M.Kn
Daerah Kerja Kota Surabaya ttd.
- Pajak Penghasilan (PPh) dan Bea Perolehan Hak Atas Tanah ---------
dan Bangunan (BPHTB) telah dibayar Para Pihak sebelum -------------
penandatanganan akta ini, namun apabila di kemudian ada ----------
kekurangan pembayaran pajak-pajak tersebut yang diakibatkan -----
adanya perhitungan oleh para pihak dan instansi yang -----------------
berwenang, maka para pihak menyatakan akan melunasi dalam -----
waktu seketika dan sekaligus. -----------------------------------------------
----------------------------------- Pasal 6 ---------------------------------------
- Para Pihak menyatakan bahwa harga jual beli adalah sebesar -------
Rp. 1.755.000.000.( Satu Milyar Tujuh Ratus Lima Puluh Lima Juta-
Rupiah) tersebut di atas adalah harga yang sebenar-benarnya dan---
tidak ada harga lain atau kompensasi lain selain uang tersebut ------
diatas yang berpotensi merugikan keuangan negara, perpajakan dan
kerugian yang lain.

jika ternyata yang dinyatakan tidak benar maka Para Pihak -----------
tersebut bersedia mempertanggung jawabkan secara hukum ----------
baik secara pidana, perdata, maupun perpajakan. -----------------------
- Pihak Kedua menjamin bahwa sumber pendanaan yang --------------
digunakan oleh Pihak Kedua sebagai pembayaran kepada Pihak ------
Pertama dalam rangka pengalihan hak atas objek jual beli ini ---------
diperoleh oleh Pihak Kedua secara sah dan tidak terkait dengan ------
suatu gugatan, tindakan hukum, tuntutan atau proses ----------------
persidangan hukum baik secara perdata maupun pidana --------------
yang telah atau sedang berjalan, yang mana mengikutsertakan -------
Pihak Kedua dan berpotensi menghalangi atau merintangi -------------
Pihak Kedua untuk menandatangani akta jual beli ini serta -----------
tidak berasal dari kegiatan yang dilarang berdasarkan ---------------
Undang-Undang Nomor 8 tahun 2010 tentang Pencegahan ------------
dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang dan/atau---------
perubahannya dan tidak ada putusan pengadilan sehubungan -------
dengan Undang-Undang tersebut. -------------------------------------------

Halaman 5 dari 8 halaman

Akta Jual Beli
FAUZI HASHAMI, S.H.,M.Kn
Daerah Kerja Kota Surabaya ttd.
----------------------------------- Pasal 7 ---------------------------------------
-- Para pihak menjamin bahwa mereka masing-masing adalah --------
pihak yang berhak serta dengan ini menjamin juga bahwa -------------
identitas diri, Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan semua -----------------
surat-surat yang mendasari pembuatan akta ini yang -------------------
diperlihatkan kepada saya, Pejabat Pembuat Akta Tanah adalah ------
sah dan benar. Apabila dikemudian hari dapat dibuktikan -------------
palsu/tidak benar atau tidak berhak, maka para pihak sanggup ------
menanggung akibatnya sesuai dengan ketentuan ------------------------
perundang-undangan yang berlaku serta membebaskan saya, --------
Pejabat Pembuat Akta Tanah dari segala tuntutan dan gugatan -------
dari pihak manapun. ----------------------------------------------------------
----------------------------------- Pasal 8 --------------------------------------
Kedua belah pihak dalam hal ini dengan segala akibatnya -------------
memilih tempat kediaman hukum yang umum dan tidak --------------
berubah pada Kantor Pengadilan Negeri di Surabaya. -------------------
------------------------------------ Pasal 9 --------------------------------------
Biaya pembuatan akta ini, uang saksi dan segala biaya peralihan-----
hak ini dibayar oleh kedua belah pihak. -----------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah akta ini dibuat dihadapan para pihak dan :
1. Tuan Aby Azumi lahir di SIDOARJO pada tanggal satu April seribu--
Sembilan ratus Sembilan puluh satu (01-04-1991), Warga Negara.----
Republik Indonesia, bertempat tinggal di Kabupaten SIDOARJO, -----
ENTALSEWU, Rukun Tetangga 010, Rukun Warga 003,-----------------
Desa/Kelurahan ENTALSEWU Kecamatan BUDURAN Pemegang------
Kartu Penduduk Nomor 3515154104910007 berlaku seumur hidup--
2. Nyonya ZURUROH lahir di SIDOARJO pada tanggal lima Februari---
seribu sembilanpuluh empat (05-02-1994) Warga Negara Republik---
Indonesia bertempat tinggal di Kabupaten SIDOARJO, Dusun---------
SIDOMULYO, Rukun Tetangga 008, Rukun Warga 004,-----------------
Desa/Kelurahan JAMBANGAN Kecamatan CANDI------------------------

Halaman 6 dari 8 halaman

Akta Jual Beli
FAUZI HASHAMI, S.H.,M.Kn
Daerah Kerja Kota Surabaya ttd.
 Pemegang Kartu Penduduk Nomor 3515074501940004, berlaku------
seumur hidup,------------------------------------------------------------------
Keduanya pegawai kantor PPAT; --------------------------------------------
-- sebagai saksi-saksi, dan setelah dibacakan serta dijelaskan,--------
Maka sebagai bukti kebenaran pernyataan yang dikemukakan oleh
--Pihak Pertama dan Pihak Kedua tersebut di atas, akta ini ------------
ditandatangani oleh Pihak Pertama, Pihak Kedua, para saksi dan---- ---------
saya, PPAT, sebanyak 2 (dua) rangkap asli, yaitu 1 (satu) rangkap--- ---------
lembar pertama disimpan di kantor saya, dan 1 (satu) rangkap ------
lembar kedua disampaikan kepada Kepala Kantor Pertanahan Kota-
Surabaya untuk keperluan pendaftaran peralihan hak ----------------
akibat jual beli dalam akta ini. ---------------------------------------------

Pihak Pertama Pihak Kedua

ttd. ttd.

Andre Laksana Mira Sofya W Brinanda Anastasya

Saksi Saksi

ttd. ttd.

Aby Azumi Zururoh

Salinan sesuai dengan aslinya

Pejabat Pembuat Akta Tanah Pejabat Pembuat Akta Tanah
Di Kota Surabaya I

ttd.
FAUZI HASHAMI, S.H.M.Kn
I WAHYU JATMIKOWATI, S.H., M.H.
Halaman 7 dari 8 halaman
Akta Jual Beli
FAUZI HASHAMI, S.H.,M.Kn
Daerah Kerja Kota Surabaya ttd.
 ……………………………………………

Halaman 8 dari 8 halaman

Akta Jual Beli
FAUZI HASHAMI, S.H.,M.Kn
Daerah Kerja Kota Surabaya ttd.