Lampiran 1

CABOR : RENANG

TAHUN TAHUN
N
NAMA TEMPAT/TANGGAL LAHIR ASAL SEKOLAH KELAS MASUK KELUAR KETERANGAN
O
PPLPD PPLPD
1. JAKY ARYA LUMPATAN, 28 JULI 2008 SMAN 5 SEKAYU X 2021 2024 TIDAK MENINGKAT
/ INDISIPLINER,
MOTIVASI KURANG
2. AHMAD SHOBIRIN RANTAU PANJANG 22 SMPN 12 SEKAYU IX 2020 2024 TIDAK MENINGKAT
OKTOBER 2009 / INDISIPLINER,
MOTIVASI KURANG
3. REZA PERMANA RANTAU PANJANG, 5 APRIL SMPN 12 SEKAYU IX 2020 2024 TIDAK MENINGKAT
2009 / INDISIPLINER,
MOTIVASI KURANG
4.
5.
6.
7.
8.
d
st
,

Mengetahui : Pengurus Cabor

Pelatih Kepala

( M. RASYID USMAN S.Sos ) ( ………………………………………….. )

Note :
1. Lembar Asli yang di tanda tangani oleh pelatih dan Pengurus di sampaikan ke Bidang Olahraga DISPOPAR Muba
2. File (Softcopy) di kirim via wa : 0821 7679 1858
3. Jumlah Kuota Atlet Cabor Koordinasi dengan Pengurus masing-masing Cabor
 Lampiran 2

KRITERIA / PERSYARATAN KHUSUS KECABORAN

NO PERSYARATAN

1 BERIMAN DAN BERTAKWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

2 MAKSIMAL KELAHIRAN 2008

3 WARGA NEGARA INDONESIA BERSTATUS PELAJAR KAB MUSI BANYUASIN

dst

Pelatih Kepala

(M. RASYID USMAN S.Sos )

Catatan :

1. Pelatih mengisi Kriteria/Persyaratan Khusus Cabornya masing-masing yang akan menjadi persyaratan Khusus.
2. Kriteria bisa berupa Tinggi Badan, Berat Badan, Tahun Kelahiran, Posisi Pemain dll.