DOKUMEN PELAKSANAAN PERGESERAN ANGGARAN

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Formulir

DPPA-BELANJA
Kota Mojokerto SKPD
Tahun Anggaran 2022

Nomor DPA : DPPA/A.2/1.02.2.14.0.00.03.0004/001/2022

Organisasi : 1.02.2.14.0.00.03.0000 DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA

Sub Organisasi : 1.02.2.14.0.00.03.0004 UPT PUSKESMAS BLOOTO

Rekapitulasi Dokumen Pelaksanaan Pergeseran Belanja Berdasarkan Program, Kegiatan, dan Sub Kegiatan

Jumlah
Kode
T (Sebelum) T (Sesudah)
Uraian Sumber Dana Lokasi
Bertambah/
Belanja Belanja
Kegiatan

Kegiatan

T-1 T+1
Program
Urusan

Urusan
Bidang

Belanja Belanja Belanja Jumlah Belanja Belanja Belanja Jumlah (Berkurang)

Sub

Tidak Tidak
Operasi Modal Transfer (Sebelum) Operasi Modal Transfer (Sesudah)
Terduga Terduga

14 = 19 =
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15 16 17 18 20 = (19-14) 21
(10+11+12+13) (15+16+17+18)

1 URUSAN PEMERINTAHAN WAJIB YANG BERKAITAN DENGAN PELAYANAN DASAR

1 02 URUSAN PEMERINTAHAN BIDANG KESEHATAN 2.387.827.900 150.000.000 0 0 2.537.827.900 3.130.145.900 150.000.000 0 0 3.280.145.900 742.318.000

1 02 01 PROGRAM PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH 2.162.000.000 150.000.000 0 0 2.312.000.000 2.162.000.000 150.000.000 0 0 2.312.000.000 0
KABUPATEN/KOTA

1 02 01 2.10 Peningkatan Pelayanan BLUD 2.162.000.000 150.000.000 0 0 2.312.000.000 2.162.000.000 150.000.000 0 0 2.312.000.000 0

1 02 01 2.10 01 Pelayanan dan Penunjang PENDAPATAN ASLI Kota Mojokerto, 2.162.000.000 150.000.000 0 0 2.312.000.000 2.162.000.000 150.000.000 0 0 2.312.000.000 0
Pelayanan BLUD DAERAH (PAD) Prajuritkulon,
Prajuritkulon

1 02 02 PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA 225.827.900 0 0 0 225.827.900 909.081.900 0 0 0 909.081.900 683.254.000
KESEHATAN MASYARAKAT

1 02 02 2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat 225.827.900 0 0 0 225.827.900 909.081.900 0 0 0 909.081.900 683.254.000
Daerah Kabupaten/Kota

1 02 02 2.02 01 Pengelolaan Pelayanan Dana Transfer Khusus Kota Mojokerto, 4.361.200 0 0 0 4.361.200 33.071.200 0 0 0 33.071.200 28.710.000
Kesehatan Ibu Hamil - Dana Alokasi Khusus Prajuritkulon,
Non Fisik Prajuritkulon

1 02 02 2.02 02 Pengelolaan Pelayanan Dana Transfer Khusus 0 0 0 0 0 6.780.000 0 0 0 6.780.000 6.780.000

Kesehatan Ibu Bersalin - Dana Alokasi Khusus
Non Fisik

1 02 02 2.02 04 Pengelolaan Pelayanan Dana Transfer Khusus Kota Mojokerto, 12.057.400 0 0 0 12.057.400 34.617.400 0 0 0 34.617.400 22.560.000
Kesehatan Balita - Dana Alokasi Khusus Prajuritkulon,
Non Fisik Prajuritkulon

1 02 02 2.02 05 Pengelolaan Pelayanan Dana Transfer Khusus Kota Mojokerto, 17.422.000 0 0 0 17.422.000 79.237.000 0 0 0 79.237.000 61.815.000
Kesehatan pada Usia Pendidikan - Dana Alokasi Khusus Prajuritkulon,
Dasar Non Fisik Prajuritkulon

1 02 02 2.02 06 Pengelolaan Pelayanan Dana Transfer Khusus Kota Mojokerto, 39.758.000 0 0 0 39.758.000 111.098.000 0 0 0 111.098.000 71.340.000
Kesehatan pada Usia Produktif - Dana Alokasi Khusus Prajuritkulon,
Non Fisik Prajuritkulon

1 02 02 2.02 07 Pengelolaan Pelayanan Dana Transfer Khusus 0 0 0 0 0 6.255.000 0 0 0 6.255.000 6.255.000

Kesehatan pada Usia Lanjut - Dana Alokasi Khusus
Non Fisik

DPPA-BELANJA - UPT PUSKESMAS BLOOTO - Penetapan APBD Pergeseran II 2022 Kota Mojokerto Halaman 1 dari 4
 Jumlah
Kode
T (Sebelum) T (Sesudah)
Uraian Sumber Dana Lokasi
Bertambah/
Belanja Belanja
Kegiatan

Kegiatan
T-1 T+1
Program
Urusan

Urusan
Bidang

Belanja Belanja Belanja Jumlah Belanja Belanja Belanja Jumlah (Berkurang)

Sub
Tidak Tidak
Operasi Modal Transfer (Sebelum) Operasi Modal Transfer (Sesudah)
Terduga Terduga

14 = 19 =
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15 16 17 18 20 = (19-14) 21
(10+11+12+13) (15+16+17+18)

1 02 02 2.02 10 Pengelolaan Pelayanan Dana Transfer Khusus 0 0 0 0 0 15.090.000 0 0 0 15.090.000 15.090.000

Kesehatan Orang dengan - Dana Alokasi Khusus
Gangguan Jiwa Berat Non Fisik

1 02 02 2.02 11 Pengelolaan Pelayanan Dana Transfer Khusus Kota Mojokerto, 15.418.000 0 0 0 15.418.000 31.363.000 0 0 0 31.363.000 15.945.000
Kesehatan Orang Terduga - Dana Alokasi Khusus Prajuritkulon,
Tuberkulosis Non Fisik Prajuritkulon

1 02 02 2.02 12 Pengelolaan Pelayanan Dana Transfer Khusus Kota Mojokerto, 5.095.000 0 0 0 5.095.000 15.205.000 0 0 0 15.205.000 10.110.000
Kesehatan Orang dengan Risiko - Dana Alokasi Khusus Prajuritkulon,
Terinfeksi HIV Non Fisik Prajuritkulon

1 02 02 2.02 13 Pengelolaan Pelayanan Dana Transfer Khusus 0 0 0 0 0 78.600.000 0 0 0 78.600.000 78.600.000

Kesehatan bagi Penduduk pada - Dana Alokasi Khusus
Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB) Non Fisik

1 02 02 2.02 15 Pengelolaan Pelayanan Dana Transfer Khusus Kota Mojokerto, 39.278.800 0 0 0 39.278.800 140.811.800 0 0 0 140.811.800 101.533.000
Kesehatan Gizi Masyarakat - Dana Alokasi Khusus Prajuritkulon,
Non Fisik Prajuritkulon

1 02 02 2.02 16 Pengelolaan Pelayanan Dana Transfer Khusus Kota Mojokerto, 12.478.000 0 0 0 12.478.000 34.818.000 0 0 0 34.818.000 22.340.000
Kesehatan Kerja dan Olahraga - Dana Alokasi Khusus Prajuritkulon,
Non Fisik Prajuritkulon

1 02 02 2.02 17 Pengelolaan Pelayanan Dana Transfer Khusus Kota Mojokerto, 10.325.000 0 0 0 10.325.000 60.230.000 0 0 0 60.230.000 49.905.000
Kesehatan Lingkungan - Dana Alokasi Khusus Prajuritkulon,
Non Fisik Prajuritkulon

1 02 02 2.02 18 Pengelolaan Pelayanan Promosi Dana Transfer Khusus Kota Mojokerto, 7.702.000 0 0 0 7.702.000 43.427.000 0 0 0 43.427.000 35.725.000
Kesehatan - Dana Alokasi Khusus Prajuritkulon,
Non Fisik Prajuritkulon

1 02 02 2.02 19 Pengelolaan Pelayanan Pajak Rokok - Kota Mojokerto, 1.275.000 0 0 0 1.275.000 1.275.000 0 0 0 1.275.000 0
Kesehatan Tradisional, Pelayanan Kesehatan Prajuritkulon,
Akupuntur, Asuhan Mandiri, dan Prajuritkulon
Tradisional Lainnya

1 02 02 2.02 21 Pengelolaan Pelayanan Pajak Rokok - Kota Mojokerto, 3.013.000 0 0 0 3.013.000 3.013.000 0 0 0 3.013.000 0
Kesehatan Orang dengan Pelayanan Kesehatan Prajuritkulon,
Masalah Kesehatan Jiwa (ODMK) Prajuritkulon

1 02 02 2.02 23 Pengelolaan Upaya Kesehatan Pajak Rokok - Kota Mojokerto, 5.419.500 0 0 0 5.419.500 5.419.500 0 0 0 5.419.500 0
Khusus Pelayanan Kesehatan Prajuritkulon,
Prajuritkulon

1 02 02 2.02 25 Pelayanan Kesehatan Penyakit Dana Transfer Khusus Kota Mojokerto, 0 0 0 0 0 151.146.000 0 0 0 151.146.000 151.146.000
Menular dan Tidak Menular - Dana Alokasi Khusus Prajuritkulon,
Non Fisik Prajuritkulon

1 02 02 2.02 33 Operasional Pelayanan Pajak Rokok - Kota Mojokerto, 52.225.000 0 0 0 52.225.000 52.225.000 0 0 0 52.225.000 0
Puskesmas Pelayanan Kesehatan Prajuritkulon,
Prajuritkulon

1 02 02 2.02 39 Pengelolaan Pelayanan Dana Transfer Khusus 0 0 0 0 0 5.400.000 0 0 0 5.400.000 5.400.000

Kesehatan Dasar Melalui - Dana Alokasi Khusus
Pendekatan Keluarga Non Fisik

1 02 03 PROGRAM PENINGKATAN KAPASITAS SUMBER DAYA MANUSIA 0 0 0 0 0 59.064.000 0 0 0 59.064.000 59.064.000

KESEHATAN

DPPA-BELANJA - UPT PUSKESMAS BLOOTO - Penetapan APBD Pergeseran II 2022 Kota Mojokerto Halaman 2 dari 4
 Jumlah
Kode
T (Sebelum) T (Sesudah)
Uraian Sumber Dana Lokasi
Bertambah/
Belanja Belanja
Kegiatan

Kegiatan
T-1 T+1
Program
Urusan

Urusan
Bidang

Belanja Belanja Belanja Jumlah Belanja Belanja Belanja Jumlah (Berkurang)

Sub
Tidak Tidak
Operasi Modal Transfer (Sebelum) Operasi Modal Transfer (Sesudah)
Terduga Terduga

14 = 19 =
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15 16 17 18 20 = (19-14) 21
(10+11+12+13) (15+16+17+18)

1 02 03 2.02 Perencanaan Kebutuhan dan Pendayagunaan Sumberdaya Manusia 0 0 0 0 0 59.064.000 0 0 0 59.064.000 59.064.000
Kesehatan untuk UKP dan UKM di Wilayah Kabupaten/Kota

1 02 03 2.02 02 Pemenuhan Kebutuhan Sumber Dana Transfer Khusus 0 0 0 0 0 59.064.000 0 0 0 59.064.000 59.064.000
Daya Manusia Kesehatan sesuai - Dana Alokasi Khusus
Standar Non Fisik

Rencana Penarikan Dana per Bulan

Januari Rp528.462.670 Mojokerto, tanggal 23 Maret 2022

KEPALA UPT PUSKESMAS BLOOTO
Februari Rp0

Maret Rp0

April Rp846.510.000

Mei Rp0 dr. SHOFIA KURNIAWANTI

NIP: 198303272011012004
Juni Rp0

Juli Rp1.013.855.430
Mengesahkan,
Agustus Rp0 PPKD

September Rp0

Oktober Rp890.047.800

November Rp1.270.000
SUMALJO, Ak, QIA, CA, CGCAE
Desember Rp0 NIP: 196803041989031001

Jumlah Rp3.280.145.900

Tim Anggaran Pemerintah Daerah

No. Nama NIP Jabatan Tanda Tangan

1. GAGUK TRI PRASETYO, ATD, MM 196802061993011002 KETUA

2. AGUNG MOELJONO S, SH., MH 196711191994031007 WAKIL KETUA

DPPA-BELANJA - UPT PUSKESMAS BLOOTO - Penetapan APBD Pergeseran II 2022 Kota Mojokerto Halaman 3 dari 4
 Tim Anggaran Pemerintah Daerah

No. Nama NIP Jabatan Tanda Tangan

3. SUMALJO, Ak, QIA, CA, CGCAE 196803041989031001 SEKRETARIS

4. MUH. SUGENG, SE. M.Si, Ak, C.A. CGCAE 196312121983021001 ANGGOTA

5. AMIN WACHID, S.Sos, M.Si 197010111997031005 ANGGOTA

6. dr. TRIASTUTIK SRI PRASTINI, Sp.A 196605131997072002 ANGGOTA

7. MASHUDI, SE, M.Si 196304071990031008 ANGGOTA

8. RIYANTO, SH, M.Si 196909051990031006 ANGGOTA

9. MURAJI, ST, M.Si 196811151992021002 ANGGOTA

10. ACIM DARTASIM, S.Sos., MT 197204061993031009 ANGGOTA

11. JOKO RAHARJO, S.Kom., MM 197506012001121006 ANGGOTA

DPPA-BELANJA - UPT PUSKESMAS BLOOTO - Penetapan APBD Pergeseran II 2022 Kota Mojokerto Halaman 4 dari 4