INDIKATOR BERESIKO

KELUARGA BERESIKO CATIN BERESIKO

1 Kepemilikan Sarana SAM
2 Kepemilikan Sarana SAN/Jamban 1
3 Terlalu Muda ( Perempuan usia dibawah 21 Th, Laki2 usia dibawah 25 Th ) 2
4 Terlalu Tua Hamil diusia 35 Th atau lebih 3
5 Terlalu Rapat ( Jarak kehamilan dua tahun 2 Th atau kurang ) 4
6 Terlalu Banyak ( Hamil anak ke 4 atau lebih ) 5

BUFAS BERESIKO BUMIL BERESIKO

1 Usia berdasarkan 4 terlalu 1
2 Kurang asupan Gizi 2
3 Memiliki sejarah penyakit kronik atau indikasi penyakit kronik 3
Indikator lainnya : 4
1 Tidak mengonsumsi tablet tambah darah 5
2 Tidak memiliki ASI 6
3 Tidak KB Pasca Persalinan
4 Riwayat kehamilan buruk 1
5 Perokok aktif/Terpapar dan minum minuman keras 2
6 dll 3
4

BADUTA BERESIKO BALITA BERESIKO

1 Berat Badan dan Tinggi Badan bawah standar 1
2 Memiliki sejarah penyakit kronik atau indikasi penyakit kronik 2
3 Kekurangan asupan gizi 3
Indikator lainnya :
1 Tidak minum vitamin 1
2 Tidak Imunisasi 2
3 Terpapar asap rokok 3
4 Tidak memiliki Air Bersih dan Jamban 4
5 dll 5

CACATAN
1. Terindikasi 1 indikator dinyatakan BERESIKO
makin banyak indikator beresiko, makin tinggi dampak resiko stunting
KATOR BERESIKO

CATIN BERESIKO
PEREMPUAN LAKI-LAKI 1
Usia dibawah umur 21 Th 1 Usia dibawah umur 25 Th
Berat Badan dan Tinggi Badan bawah standar 2 Perokok aktif 2
Kadar hemoglobin bawah standar
Ukuran lingkar lengan dan ukuran lingkar perut 3
Perokok aktif/Terpapar
4

BUMIL BERESIKO 5
Usia berdasarkan 4 terlalu
Berat Badan dan Tinggi Badan bawah standar
Memiliki sejarah penyakit kronik atau indikasi penyakit kronik
Kadar hemoglobin bawah standar
Ukuran lingkar lengan dan ukuran lingkar perut bawah standar
Perokok aktif/Terpapar dan minum minuman keras
Indikator lainnya :
Tidak mengonsumsi tablet tambah darah
Memiliki sejarah kelahiran prematur, gugur
Anemia
dll

BALITA BERESIKO
Berat Badan dan Tinggi Badan bawah standar
Memiliki sejarah penyakit kronik atau indikasi penyakit kronik
Kekurangan asupan gizi
Indikator lainnya :
Tidak minum vitamin
Tidak Imunisasi
Terpapar asap rokok
Tidak memiliki Air Bersih dan Jamban
dll
CATATAN
SASARAN BERESIKO BERDASARKAN PENDATAAN DI ELSIMIL

SEMUA SASARAN WAJIB TERDATA DI ELSIMIL

DIDATA DI ELSIMIL SEMUA SASARAN BAIK BERESIKO MAUPUN TIDAK BERESIKO

YANG DILAKUKAN PENDAMPINGAN ADALAH SEMUA SASARAN

Untuk Laporan bulan pertama semua KK harus wajib didata, bulan berikutnya sasaran beresiko.
 LAPORAN PENDAMPINGAN CALON PENGANTIN (CATIN) DI KABUPATEN LAHAT TAHUN 2024

Propinsi : Sumsel
Kabupaten : Lahat
Kecamatan :
Desa/Kelurahan : Bulan :

JENIS RIWAYAT PENYAKIT

UMUR TINGGI BERAT
NO NAMA CATIN KELAMIN ALAMAT Li LA (cm) Hb (gr) NO. HP KET LAIN
(THN) BADAN BADAN
(LK/PR) ADA
TIDAK ADA
(SEBUTKAN)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst

TIM PENDAMPING KELUARGA MENGETAHUI

NAMA JABATAN TANDA TANGAN PKB/PLKB YANG MEMBINA WILAYAH

DESA/KELURAHAN………………………………….
1. BIDAN 1. ………………………………

2. KADER PKK 2. ………………………………..

NAMA
3. KADER KB 3. ………………………… NIP
 LAPORAN PENDAMPINGAN IBU HAMIL (BUMIL) DAN IBU PASCA PERSALINAN (BUFAS) DI KABUPATEN LAHAT TAHUN 2024

Propinsi : Sumsel
Kabupaten : Lahat
Kecamatan :
Desa/Kelurahan : Bulan :

RIWAYAT KEHAMILAN RIWAYAT PERSALINAN KBPP

RIWAYAT
PENYAKIT
NAMA PASANGAN UMUR BPJS GRAVIDA
(ADA/TDK ADA KET
NO ALAMAT NO HP (ADA/TDK KONTROL PEMERIKS UMUR (JUMLAH PARTUS ABORTUS ALAT
SEBUTKAN) HAMIL LAIN
ADA) BULANAN AAN LAIN KEHAMILAN TOTAL (JUMLAH (KEGUGUR KONTRASEPSI
ANAK KE
(YA/TDK) (YA/TDK) (MINGGU) KEHAMILAN PERSALINAN) AN) YANG DIPAKAI
IBU)
SUAMI ISTRI SUAMI ISTRI SUAMI ISTRI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst

TIM PENDAMPING KELUARGA MENGETAHUI

NAMA JABATAN TANDA TANGAN PKB/PLKB YANG MEMBINA WILAYAH

DESA/KELURAHAN……………………………………
1. BIDAN 1. ………………………………

2. KADER PKK 2. ………………………………..

NAMA
3. KADER KB 3. ………………………… NIP
 LAPORAN PENDAMPINGAN BADUTA DI KABUPATEN LAHAT TAHUN 2024

Propinsi : Sumsel
Kabupaten : Lahat
Kecamatan :
Desa : Bulan :

RIWAYAT PENYAKIT DATA ANAK

NAMA ORANG TUA UMUR (ADA/TIDAK ADA RIWAYAT
UMUR TINGGI PEMERIKSAAN KET
NO ALAMAT SEBUTKAN) NO HP JENIS BERAT PENYAKIT BPJS
NAMA ANAK (DALAM BADAN ANAK KE LAIN (ADA/TDK) LAIN
KELAMIN BADAN (KG) (ADA/TDK) (ADA/TDK)
AYAH IBU AYAH IBU AYAH IBU BULAN) (CM) SEBUTKAN
SEBUTKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst

TIM PENDAMPING KELUARGA MENGETAHUI

NAMA JABATAN TANDA TANGAN PKB/PLKB YANG MEMBINA WILAYAH

DESA/KELURAHAN…………………………………………
1. BIDAN 1. ………………………………

2. KADER PKK 2. ………………………………..

NAMA
3. KADER KB 3. ………………………… NIP