RINGKASAN REKAM MEDIS RAWAT INAP/GAWAT DAR RMI.

1a revisi 1 2018
Nama : Sudarto
PULANG Tanggal Lahir: 09/03/1968 BPJS PBI
No. Kontrol : 2403 - 011743 NO KART : 0002166843508
RSUD K.R.M.T No CM : 605739 / 2403131273 NO SEP : 1101R0240324V007399
WONGSONEGORO Tgl Masuk : 13/03/2024 21:19:26 TGL SEP : 13/03/2024
Instalasi : Instalasi Rawat Inap Tgl Keluar : 23/03/2024 16:14:33
Ruangan : Sadewa 1 JK : Laki-laki Nama Orang 0
Tua/Suami/Istri

ALASAN DIRAWAT : Pasien terpeleset di rumah , kaki kiri tidak bisa bergerak dengan nyeri vas 8 curiga
patah, sudah dibidai dengan rapi oleh tetangga yang merupakan perawat rswn rpd ckd
on hd hari Senin
RIWAYAT PENYAKIT : TTV : Gawat Darurat Tekanan Darah: 161/90 ;Pernapasan: 20 ;Nadi: 166 ;Suhu: 36
PEMERIKSAAN FISIK
Kondisi Vital: Tekanan Darah: 147/87 Nadi: 89 Pernapasan: 20 Suhu: 36.3 BeratTinggiBadan: / Kesadaran: Compos Mentis
GCSE: 4 GCSF: 5 GCSM: 6 GC TOTAL: 15
HASIL LABORATORIUM
Tanggal Nama Pelayanan Hasil Parameter
13/03/2024 22:16:54Glukosa Darah Sewaktu 124 70-110 mg/dL

13/03/2024 22:16:54Hemoglobin 9.3 13.2 - 17.3 g/dL

13/03/2024 22:16:54Hematokrit 27.70 40 - 52 %

13/03/2024 22:16:54Natrium 135.0 135.0 - 147.0 mmol/L

13/03/2024 22:16:54Jumlah Eritrosit 3.84 4.7 - 6.1 /uL

13/03/2024 22:16:54Jumlah Lekosit 11.5 3.8 - 10.6 /uL

13/03/2024 22:17:23HBsAg Kualitatif Negatif Negatif S/CO

14/03/2024 16:28:32Creatinin 4.1 0.6 - 1.1 mg/dL

14/03/2024 16:28:32Ureum 118.6 17.0 - 43.0 mg/dL

15/03/2024 07:23:12Creatinin 3.1 0.6 - 1.1 mg/dL

15/03/2024 07:23:12Ureum 140.5 17.0 - 43.0 mg/dL

16/03/2024 17:33:29Hemoglobin 8.7 13.2 - 17.3 g/dL

16/03/2024 17:33:29Hematokrit 25.80 40 - 52 %

16/03/2024 17:33:29Jumlah Eritrosit 3.46 4.7 - 6.1 /uL

18/03/2024 09:02:50Glukosa (POCT) 62 70-110 mg/dL

18/03/2024 13:41:14Glukosa (POCT) 210 70-110 mg/dL

18/03/2024 20:09:10Calsium 1.12 1.00-1.15 mmol/L

18/03/2024 20:09:10Creatinin 2.5 0.6 - 1.1 mg/dL

18/03/2024 20:09:10Glukosa Darah Sewaktu 133 70-110 mg/dL

18/03/2024 20:09:10Hemoglobin 9.6 13.2 - 17.3 g/dL

 18/03/2024 20:09:10Hematokrit 28.40 40 - 52 %

18/03/2024 20:09:10Kalium 5.30 3.50 - 5.0 mmol/L

18/03/2024 20:09:10Natrium 134.0 135.0 - 147.0 mmol/L

18/03/2024 20:09:10Jumlah Eritrosit 3.79 4.7 - 6.1 /uL

18/03/2024 20:09:10Ureum 72.5 17.0 - 43.0 mg/dL

HASIL RADIOLOGY
TANGGAL PEMERIKSAAN PEMBACAAN
14/03/2024 00:00:00Rontgen -Thorax (1 posis KESAN : Kateter double lumen dengan ujung setinggi corpus v th 8
Cor tak membesar Infiltrat disertai multiple nodul ukuran non uniform
pada kedua paru --> pulmonary metastasis Multiple lesi litik pada os
clavicula kanan kiri , os scapula kanan kiri dan os costa 1-12 kanan kiri,
cenderung bone metastasis
14/03/2024 00:00:00Rontgen - Femur KESAN : Fraktur kominutif pada 1/3 proksimal os femur sinistra ,
aposisi dan alignment tidak baik Multiple lesi litik sklerotik pada alla os
illi kiri dan proksimal os femur kiri , curiga bone metastasis
14/03/2024 00:00:00Rontgen -Thorax (1 posis KESAN : Kateter double lumen etrpasang dnegan ujung setinggi corpus
v th 8 Cor tak membesar Infiltrat disertai multiple nodul ukuran non
uniform pada kedua paru, DD/ pulmonary metastasis Multiple lesi litik
sklerotik pada os claviciula kanan kiri, os scapula kanan kiri dan os
costa 1-12 kanan kiri, cenderung bone metastasis

DIAGNOSA AWAL
DIAGNOSA ICD 10
Fracture Of Femur, Part Unspecified (close) S72.90

DIAGNOSA AKHIR
DIAGNOSA ICD 10
Fracture Of Femur, Part Unspecified (close) S72.90
DIAGNOSA SEKUNDER
DIAGNOSA ICD 10
Anaemia, unspecified D64.9
OPERASI/TINDAKAN
DIAGNOSA TINDAKAN ICD 9
Hemodialysis 39.95
Open reduction of fracture with internal fixation of femur 79.35
Routine chest x-ray, so described 87.44
Skeletal x-ray of thigh, knee, and lower leg 88.27
Microscopic examination of blood, other microscopic examination 90.59
Transfusion of packed cells 99.04
TERAPI YANG DIBERIKAN
Cefixime 200 mg {6 tablet}; Lidocain 2 % {2 vial}; Pethidin {1 ampul}; Ranitidin inj {1 ampul}; Ranitidin inj {14 ampul};
Ranitidin inj {8 ampul}; Gentamicin 80 mg inj {1 ampul}; Ceftriaxon inj 1 gr {12 vial}; Ceftriaxon inj 1 gr {2 vial}; Ketorolac inj 30
mg {1 ampul}; Ketorolac inj 30 mg {9 ampul}; Fentanyl 0,05mg {1 vial}; Ondansetron 4 mg Inj {1 ampul}; Inviclot inj {2 vial};
Difenhydramin inj {8 ampul}; Regivel inj {1 ampul}; Dexketoprofen inj {10 ampul}; Isosorbid Dinitrat inj {45 ampul}; Sagestam
injeksi {1 ampul}; Bic Nat {28 tablet}; Folic Acid (as. folat) 1mg Tab {9 tablet}; Paracetamol 500 mg {48 tablet}; Amlodipin 5 Mg
Tab {6 tablet}; Calcii Lactas 500 mg tab {6 tablet}; Amlodipin 10 mg Tab {11 tablet}; Tambah Darah tab {9 tablet}; Combivent 2,5
ml Neb {18 ampul}; Hansaplast plester 264 {1 pc}; Framycetin Sulfate {1 lbr}; Flutison Inhalasi 0,5 mg {15 ampul}; Budesma
Inhalasi 0,5 mg {3 botol}; Aqua P.I 25 ml {2 flab}; Glucosa 40 % (D40%) {6 flab}; Meylon 8,4% {4 flab}; Levof

OBAT YANG DIBAWA PULANG

NAMA BARANG JUMLAH FREKUENSI SATUAN WAKTU

tongkat crutch GEA, ukuran M 1,00 ------ Unit ---------

 Bic Nat 10,00 Tiap 8 jam Tablet Jam 6, Jam 14, Jam 22

Cefixime 200 mg 6,00 Tiap 12 jam Tablet Jam 6 dan Jam 18

Folic Acid (as. folat) 1mg Tab 3,00 Tiap 24 Jam Tablet Jam 18 Sore

Amlodipin 10 mg Tab 5,00 Tiap 24 Jam Tablet Jam 22 Malam

Tambah Darah tab 3,00 Tiap 24 Jam Tablet Jam 18 Sore

Paracetamol 500 mg 10,00 Tiap 5 Jam Tablet Jam 6, Jam 14, Jam 22

Calcii Lactas 500 mg tab 6,00 Tiap 12 jam Tablet Jam 06 dan jam 18

KEADAAN PASIEN : Berobat Jalan

WAKTU KONTROL : Hari/Tanggal Kontrol: Rabu tanggal 27/03/2024 di Klinik Bedah Orthopedi

EDUKASI PASIEN

1 Pasien/Keluarga Pasien Sudah mendapat Informasi Tentang Kondisi Yang Diderita Saat Ini
2 Pasien/Keluarga Pasien Sudah Mendapatkan Informasi Sebelum dan Sesudah Dilakukan Pemeriksaan (Fisik, Laborat,
Radiology)
3 Pasien/Keluarga Sudah mendapat informasi Ringkasan Pulang Hanya Berlaku 1 Kali Kontrol Ke Klinik
Semarang 23/03/2024 Pasien Keluarga Pasien

dr. Tanto Edy Heru Nugroho, Sp.OT

Tanda Tangan dan NamaJelas Dokter Jaga/DPJP
Keterangan: Lembar 1 (Putih ) Untuk Pasien, Lembar 2 (Merah) Untuk Kasie, Lembar 3 (Kuning) Untuk Arsip