TIDAK MEMILIKI

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini Sabtu tanggal 30 bulan Maret tahun 2024, yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Azhara Oriza Sativa Meirani
Nomor Pendaftaran : 424494797
Tempat, tanggal lahir : Musi Banyuasin, 19 Mei 2006
Asal Sekolah : MAN Insan Cendekia OKI
Nomor Induk Siswa (NIS) : 131116020003210534
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 3069711032
Alamat rumah : Jln.Palembang-Jambi Km. 80 Ds. Tanjung Kerang Kec. Babat
Supat Kab. Musi Banyuasin Prov. Sumatera Selatan

Benar-benar tidak
1. berlangganan air (PDAM dan sejenisnya) *

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

* silakan hapus poin di atas sesuai data Anda kemudian dicetak masing-masing yang tidak dimiliki.

Dinyatakan di : Musi Banyuasin

Pada tanggal : 30 Maret 2024
Mengetahui, Yang menyatakan,
Orangtua/Wali Calon Mahasiswa

…………………………………… …………………………………………….
Joni Hasan Azhara Oriza Sativa M

Kepala Dusun Tetangga Terdekat

…………………………………… …………………………………………….
Suhaidi Aladin