PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

KECAMATAN PANTAN CUACA

PENGULU KAMPUNG SURI MUSARA
Jalan Pantan Cuaca Km. 28 Kode Pos 24659

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Nik :

Tempat/Tgl Lahir :

Alamat :

Jabatan :

Dengan ini menyatakan bersedia:

1. Berperan aktif dalam setiap kegiatan rapat maupun panggilan pekerjaan di kampung Suri

Musara.

2. Mempunyai WA atau Nomor HP yang selalu dapat dihubungi.

3. Memahami Tugas Pokok dan Fungsi masing-masing dan melaksanakannya.

4. Mengikuti setiap kegiatan Adat di setiap wilayah dusun yang ditunjuk oleh Pengulu.

5. Ikut serta dalam setiap kegiatan Agama.

6. Ikut berperan dalam kegiatan Gotong Royong di Kampung Suri Musara.

Apabila saya tidak memenuhi salah satu dari Pernyataan daiatas, maka saya bersedia diberhentikan.

Suri Musara, Januari 2024

Yang Membuat Pernyataan

…………………………..