PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

KECAMATAN PANTAN CUACA

PENGULU KAMPUNG SURI MUSARA
Jl. Pantan Cuaca Km 28. kode Pos 24659

SURAT KETERANGAN MANDAH

Nomor : / SKM/SM/2023

Pengulu Kampung Suri Musara Kecamatan Pantan Cuaca Kabupaten Gayo Lues, dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : SAMSUL BAHRI
NIK : 110203260191003
Tempat Tgl lahir : Berandang, 26-01-1991
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Alamat : Kampung Suri Musara Kecamatan Pantan Cuaca
Kabupaten Gayo Lues

Benar namanya tersebut di atas adalah Penduduk Kampung Suri Musara Kecamatan Pantan Cuaca
Kabupaten Gayo Lues dan akan Mandah ke alamat yang tersebut di bawah ini:
Kampung : Tampeng Induk
Kecamatan : Kota Panjang
Kabupaten ; Gayo Lues
Keluarga yang Mandah/ Pengikut:
N Hubungan
Nama NIK L/P Tempat Tgl Lahir Ket
O Keluarga
1. SALAWATI 111301410199000 P Tampeng, 01-01-1999 Istri
3
2. NISPU RAMADANI 110203050909000 L Kuning, 05-09-2009 Anak
1
3. RAFA RIZKI 110203170716000 L Aceh Tenggara, 17-02-2016 Anak
1
4. NURMA YULIS 111309430220000 L Tampeng, 03-02-2020
1

Demikian Surat Keterangan Mandah ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
Seperlunya.

Suri Musara, 17 November 2023

Pengulu Kampung Suri Musara

MUHAMMAD ALI