PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

KECAMATAN KUANTAN MUDIK

KEPALA DESA MUARO TOMBANG
Jalan: ……….No…… Telp…….. KODE POS 29564

SURAT KETERANGAN
N0: 08/SK/05/01/2017

Kepala Desa Muaro Tombang, Kecamatan Kuantan Mudik,Kabupaten Kuantan Singingi,

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : JUMIATI
Tempat / Tgl. Lahir : Muaro Tombang, 27 Juli 1979
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Status : Kawin
Alamat : Muaro Tombang Kecamatan Kuantan Mudik Kabupaten Kuantan
Singingi.

Nama yang tersebut di atas adalah benar sudah menikah dan mempunyai surat nikah, dan
sepengetahuan kami surat nikah tersebut hilang.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : Muaro Tombang

PADA TANGGAL : 05 Januari 2017
------------------------------------------
Kepala Desa Muaro Tombang,

RAN MAILA