6.

CHECKLIST KUNJUNGAN RUMAH - USIA SEKOLAH / REMAJA

(Usia ≥ 6 - <18 tahun)

Lengkapilah data dibawah ini, berikan tanda centang (√) jika YA dan tanda silang (X) jika TIDAK pada kolom yang telah ditentukan

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : Laki-Laki / Wanita

Remaja ≥15 tahun

Remaja Putri Pemeriksaan PTM*) satu tahun
Hasil terakhir
Tanggal terakhir Isi Piringku Melakukan
Waktu Pemantauan Penimbangan Perilaku Pemberian Edukasi/ Kunjungan Paraf
Tanggal menimbang dan Usia Sekolah/ Minum TTD Skrining
Kunjungan suhu tubuh dan Pemeriksaan anemia Merokok Nakes Remaja
mengukur Remaja minggu ini/ Kesehatan Jiwa
pengukuran Ada TTD (Skrining Hb) satu Gula darah Tekanan darah
dalam 7 hari
tahun terakhir
terakhir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
<37,5ᵒC Tanggal: Sesuai BB: Ada Ya Tanggal: Aktif Tanggal: Tanggal: Tanggal:

Kunjungan ≥37,5ᵒC Tidak TB: Tidak Tidak Tempat: Tempat: Tempat: Tempat:
1 Tempat: Pasif
LP: Hasil: Hasil: Hasil: Petugas:

<37,5ᵒC Tanggal: Sesuai BB: Ada Ya Tanggal: Aktif Tanggal: Tanggal: Tanggal:

Kunjungan ≥37,5ᵒC Tidak TB: Tidak Tidak Tempat: Tempat: Tempat: Tempat:
2 Tempat: Pasif
LP: Hasil: Hasil: Hasil: Petugas:

<37,5ᵒC Tanggal: Sesuai BB: Ada Ya Tanggal: Aktif Tanggal: Tanggal: Tanggal:

Kunjungan Tidak TB: Tidak Tidak Tempat: Tempat: Tempat: Tempat:

≥37,5ᵒC
3
Tempat: Pasif
LP: Hasil: Hasil: Hasil: Petugas:

<37,5ᵒC Tanggal: Sesuai BB: Ada Ya Tanggal: Aktif Tanggal: Tanggal: Tanggal:

Kunjungan ≥37,5ᵒC Tidak TB: Tidak Tidak Tempat: Tempat: Tempat: Tempat:
4 Tempat: Pasif
LP: Hasil: Hasil: Hasil: Petugas:

<37,5ᵒC Tanggal: Sesuai BB: Ada Ya Tanggal: Aktif Tanggal: Tanggal: Tanggal:

Kunjungan ≥37,5ᵒC Tidak TB: Tidak Tidak Tempat: Tempat: Tempat: Tempat:
5 Tempat: Pasif
LP: Hasil: Hasil: Hasil: Petugas:

<37,5ᵒC Tanggal: Sesuai BB: Ada Ya Tanggal: Aktif Tanggal: Tanggal: Tanggal:

Kunjungan ≥37,5ᵒC Tidak TB: Tidak Tidak Tempat: Tempat: Tempat: Tempat:
6 Tempat: Pasif
LP: Hasil: Hasil: Hasil: Petugas:

*) Penyakit Tidak Menular