FORMULIR PENDAFTARAN FASYANKES

PRAKTEK NAKES MANDIRI

PEMBUATAN AKUN SISDMK KOTA SAMARINDA

1. Nama Fasyankes :

2. Alamat :

3. Kode Pos :

4. Nomor Tlp :

5. Provinsi :

6. Kota :

7. Kecamatan :

8. Kelurahan :

9. Tipe Fasyankes : Praktik Nakes Mandir

10. Jenis Fasyankes : Dokter / Dokter Gigi /Perawat / Bidan

11. Kelompok Penyelenggara : Pemerintah / Swasta

12. Penyelenggara Fasyankes : Perorangan / Swasta /Organisasi

13. Nomor Izin :

14. Pemberi Izin :

15. Tanggal Izin Mulai :

16. Tanggal Izin Akhir :

17. Nama Pimpinan :-

18. Email Faskes :

19. No Registrasi Fasyankes : ( Jika Belum Registrasi Dikosongkan )

 Setelah Pengisian formulir akan di berikan Link , Password dan Username dari Dinas Kesehatan
Kota Samarinda untuk penginputan SISDMK
 Coret yang tidak perlu
 Mohon tidak di isi dengan tulisan tangan