No Nama Lengkap NIK Jenis Kelamin

1 2 3
1 YOHANA 3509085110930000 . Perempuan
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -

Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi

No Status Perkawinan Kewarganegaraan
Perceraian Dalam Keluarga No. Paspor
10 11 12 13 14
1 Cerai Hidup Tercatat 16-06-2017 Kepala Keluarga WNI -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
KEPALA KELUARGA
Dikeluarkan Tanggal 16 - 11 - 2022

YOHANA
Tanda Tangan/Cap Jempo
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggun
 Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan

4 5 6 7 8
Jember 11/10/1993 Islam SLTA/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -

Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. KITAP Ayah Ibu
15 16 17
- Samsuri Ponirah
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN BANYUWANGI

YOHANA Slamet Utomo S.H

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197005301997031005
ecara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan oleh Balai Sertifikat Elektronik (BSrE) , BSSN
 Golongan Darah

9
Tidak Tahu
-
-
-
-
-
-
-
-
-

Ibu
17
Ponirah

AS KEPENDUDUKAN DAN
IL KABUPATEN BANYUWANGI

met Utomo S.H

7005301997031005
SN