Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 9 Model n5 (Surat Izin Orang Tua)

    Diunggah oleh

    Hayatullah Kumaini
    1 tayangan1 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    1 tayangan1 halaman

    9 Model n5 (Surat Izin Orang Tua)

    Diunggah oleh

    Hayatullah Kumaini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    Lampiran IX

    Keputusan Dirjen Bimas Islam No. 473 Tahun 2020

    FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA


    Model N 5

    SURAT IZIN ORANG TUA

    Yang bertanda tangan di bawah ini :


    A. 1. Nama Lengkap dan Alias : .........................................................................................
    2. Bin : .........................................................................................
    3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .........................................................................................
    4. Tempat dan tanggal lahir : .........................................................................................
    5. Kewarganegaraan : .........................................................................................
    6. Agama : .........................................................................................
    7. Pekerjaan : .........................................................................................
    8. Alamat : .........................................................................................

    B. 1. Nama Lengkap dan Alias : .........................................................................................


    2. Binti : .........................................................................................
    3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .........................................................................................
    4. Tempat dan tanggal lahir : .........................................................................................
    5. Kewarganegaraan : .........................................................................................
    6. Agama : .........................................................................................
    7. Pekerjaan : .........................................................................................
    8. Alamat : .........................................................................................

    Adalah ayah dan ibu kandung/wali/pengampu dari : :


    1. Nama Lengkap dan Alias : .........................................................................................
    2. Bin / binti : .........................................................................................
    3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .........................................................................................
    4. Tempat dan tanggal lahir : .........................................................................................
    5. Kewarganegaraan : .........................................................................................
    6. Agama : .........................................................................................
    7. Pekerjaan : .........................................................................................
    8. Alamat : .........................................................................................

    Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan :


    1. Nama Lengkap dan Alias : .........................................................................................
    2. Bin / binti : .........................................................................................
    3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .........................................................................................
    4. Tempat dan tanggal lahir : .........................................................................................
    5. Kewarganegaraan : .........................................................................................
    6. Agama : .........................................................................................
    7. Pekerjaan : .........................................................................................
    8. Alamat : .........................................................................................

    Demikian surat izin ini di buat dengan kesadaran penuh tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
    digunakan seperlunya.

    .................................,...........................20.......

    Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu

    .............................................. ............................................................

    Anda mungkin juga menyukai