Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.
com
Pengiriman Online: wjg.wjgnet.com
www.wjgnet.com
wjg@wjgnet.com
LAPORAN KASUS
Mycobacterium ulkusinfeksi sebagai penyebab diare kronis
pada pasien AIDS: Laporan kasus
Jin-Gook Huh, You-Sun Kim, Jong-Sung Lee, Tae-Yeob Jeong, Soo-Hyung Ryu, Jung-Hwan Lee, Jeong-
Seop Moon, Yun-Kyung Kang, Myung-Shup Shim, Myoung-Don Oh
Jin-Gook Huh, You-Sun Kim, Jong-Sung Lee, Tae-Yeob Jeong,
Soo-Hyung Ryu, Jung-Hwan Lee, Jeong-Seop Moon,
Departemen Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran
Universitas Inje, Seoul 100-032, Korea Selatan
Yun-Kyung Kang,Departemen Patologi, Fakultas Kedokteran
Universitas Inje, Seoul 100-032, Korea Selatan
Myung-Shup Shim,Institut Tuberkulosis Korea, Seoul, Korea
Selatan
Myoung-Don Oh,Departemen Penyakit Dalam, Fakultas
Kedokteran Universitas Nasional Seoul, Seoul, Korea Selatan
Korespondensi ke: You-Sun Kim, MD, PhD,Departemen Penyakit
Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Inje, Rumah Sakit Seoul
Paik, Joong-gu, Jeo-dong 2-ga 85, Seoul 100-032, Korea Selatan.
yousunk69@korea.com
Telepon: +82-2-22700012Faks: +82-2-22700579
Diterima:23 Juli 2007 Diperbaiki:13 Oktober 2007
Abstrak
Diare kronis adalah salah satu manifestasi
gastrointestinal yang paling sering terjadi pada Acquired
Immunodeficiency Syndrome (AIDS). Protozoa dan
mikobakteri nontuberkulosis (NTM) merupakan patogen
oportunistik yang dapat dengan mudah menginfeksi
pasien tersebut. Di antara NTM, Mycobacterium avium
kompleks (MAC) adalah patogen yang paling sering
diamati pada pasien terinfeksi HIV. Namun, NTM selain
MAC belum dilaporkan sebagai patogen gastrointestinal.
Kami menyajikan kasus diare kronis pada pasien AIDS
Mycobacterium ulkusDankriptosporidiumkoinfeksi
dibuktikan dari jaringan kolon.
© 2008WJG. Seluruh hak cipta.
Kata kunci:Mycobacterium ulkus;Kriptosporidium; HIV;
Diare kronis
Peninjau sejawat:Harald Vogelsang, Profesor,
Gastroenterologi, AKH-KIM IV, Wahringer G. 18-20, Vienna
A-1090, Austria
Huh JG, Kim YS, Lee JS, Jeong TY, Ryu SH, Lee JH, Moon JS, Kang
YK, Shim MS, Oh MD.Mycobacterium ulkusinfeksi sebagai
penyebab diare kronis pada pasien AIDS: Laporan kasus. Dunia J
Gastroenterol2008; 14(5): 808-811 Tersedia dari: URL: http://
www.wjgnet.com/1007-9327/14/808.asp DOI: http://dx.doi.org/
10.3748/wjg.14.808
www.wjgnet.com
Dunia J Gastroenterol2008 7 Februari; 14(5): 808-811
Jurnal Gastroenterologi DuniaISSN 1007-9327
© 2008WJG. Seluruh hak cipta.
PERKENALAN
Infeksi HIV, yang sering menyerang saluran pencernaan,
mungkin berhubungan dengan diare, sakit perut, gejala
esofagus, malabsorpsi, dan penurunan berat badan.[1,2]. Saluran
pencernaan adalah target utama patogen pada pasien yang
terinfeksi HIV dan sebanyak sepertiga pasien AIDS pada
awalnya diperiksa oleh ahli gastroenterologi.[3]. Dalam kasus
tersebut, diare merupakan gejala yang paling sering terjadi
pada pasien AIDS dan HIV positif. Diare telah dilaporkan terjadi
pada waktu yang sama selama penyakitnya pada 80% pasien
AIDS di Amerika Utara, dan prevalensinya mungkin mendekati
100% di negara-negara berkembang, sehingga menyebabkan
morbiditas dan mortalitas yang signifikan.[4-6]. Mereka yang
menderita diare kronis cenderung memiliki kualitas hidup yang
rendah dan biaya kesehatan tahunan yang lebih tinggi.
Penyakit menular khas yang menyerang saluran usus pada
pasien terinfeksi HIV disebabkan oleh protozoa (
Mikrosporidium, Kriptosporidium), bakteri (Clostridium difficile,
Salmonella, Shigella, Campylobacter, dan MAC), virus
(Cytomegalovirus, Herpes simplex) dan jamur (spesies Candida).
Sebelum epidemi HIV, NTM merupakan penyebab penyakit
yang tidak biasa pada manusia. Namun saat ini, NTM
khususnya MAC, merupakan salah satu penyebab paling umum
dari infeksi bakteri usus pada pasien AIDS[2,7]. Tapi NTM non-
MAC, termasukMycobacterium ulkus, belum dilaporkan sebagai
patogen di saluran pencernaan.
Kami melaporkan di sini kasus infeksi kolon dengan NTM
yang tidak biasa,Mycobacterium ulkus, yang menyebabkan
diare kronis pada pasien AIDS.
LAPORAN KASUS
Seorang laki-laki berusia 40 tahun mengeluh diare persisten
disertai penurunan berat badan sebesar 9 kg dalam 3 bulan
terakhir. Ia menggambarkan diarenya berupa buang air besar
encer yang terjadi lima hingga enam kali sehari, terutama pada
malam hari. Tidak ada riwayat perjalanan, makanan,
pengobatan, atau penyakit medis atau keluarga sebelumnya. Ia
membantah melena atau hematochezia. Pada pemeriksaan
fisik, pasien mempunyai penampilan tampak sakit kronis
namun tidak ada temuan yang luar biasa kecuali lidah sedikit
dehidrasi. Tekanan darahnya 110/70 mmHg, denyut nadi 70 kali
per menit, frekuensi pernapasan 20 kali per menit, dan suhu
36,2℃.Tingginya 167 cm dan berat 54 kg. Perutnya lembut dan
tidak nyeri tekan
 Hah JGdkk. Infeksi NTM kolon pada pasien AIDS 809

A A

B B

Gambar 1Pemeriksaan patologis spesimen biopsi dari kolon sigmoid menunjukkan Gambar 2Pemeriksaan patologis spesimen biopsi dari ileum terminal menunjukkan banyak
kumpulan histiocytic berbusa di lamina propria oleh hematoxylin dan pewarnaan eosi (A× organisme kecil di dalamnyaKriptosporidiumspesies dengan peradangan kronis ringan pada
400) dan koleksi basil tahan asam yang tak terhitung banyaknya dengan pewarnaan Ziehl-Neelsen (B× 400). permukaan batas luminal sel epitel ruang bawah tanah oleh hematoksilin dan pewarnaan
eosi (A× 400) dan pewarnaan Giemsa (B× 400).

tanpa hepatosplenomegali. Bising usus sedikit meningkat.

Pemeriksaan rektal tidak menunjukkan adanya massa atau A B
gumpalan darah yang teraba. Kadar hemoglobin 14,4 g/dL,
jumlah sel darah putih 4200/mm33, dan jumlah trombosit
adalah 159.000/mm3. Kadar elektrolit serum, urinalisis, dan tes
fungsi ginjal, hati, dan tiroid normal. Tingkat protein C-reaktif
adalah 0,1 mg/dL. Pemeriksaan feses untuk mencari telur,
parasit, bakteri patogen, danClostridium sulittoksinnya negatif.
Kolonoskopi menunjukkan temuan normal tetapi biopsi mukosa
dilakukan pada ileum terminal dan kolon sigmoid untuk
mengevaluasi diare kronis. Selain itu, antibodi anti-HIV juga
diperiksa untuk menyingkirkan kemungkinan AIDS, yang
Gambar 3Temuan endoskopi kapsul pada usus halus menunjukkan edema ringan (A) dan
merupakan penyebab penting diare kronis. Hasil antibodi anti- hiperemik (B) perubahan mukosa.
HIV positif. Jumlah sel T CD4 adalah 168/mm3. Kami bertanya
lagi kepada pasien tentang riwayat kesehatannya dan dia
mengakui riwayat HIV positifnya kepada kami. Dia didiagnosis endoskopi dilakukan. Seluruh usus kecil menunjukkan perubahan
mengidap AIDS di rumah sakit lain pada tahun 2002 dan diobati mukosa edematous dan hiperemik ringan (Gambar 3).
dengan terapi antiretroviral yang sangat aktif (HAART). Namun,
ia secara sukarela menghentikan pengobatannya pada tahun Analisis polimorfisme panjang fragmen restriksi PCR
2004. Spesimen biopsi dari kolon sigmoid menunjukkan (PRA)
kumpulan histiositik berbusa di lamina propria dengan Untuk mengidentifikasi spesies NTM, kami menggunakan
pewarnaan hematoksilin dan eosin dan menunjukkan polimorfisme panjang fragmen restriksi PCR dari gen rpoB. PRA
kumpulan basil tahan asam yang tak terhitung banyaknya menawarkan cara yang mudah, cepat, dan murah untuk
dengan pewarnaan Ziehl-Neelsen (Gambar 1). Kemungkinan mengidentifikasi mikobakteriumspesies dalam satu percobaan.
NTM pada biopsi kolon harus dipertimbangkanMycobacterium Baru-baru ini, Lee dkk[8]memilih gen rpoB sebagai target dan
tuberkulosiskarena koleksi basil tahan asam yang tak terhitung analisis restriksi fragmen 360-bp dalam gen rpoB setelah Msp
banyaknya. Spesimen biopsi dari ileum terminal menunjukkan tunggalⅠpencernaan menunjukkan bahwa itu sangat efektif
peradangan kronis ringan dengan infeksi protozoa yang untuk membedakan sebagian besarmikobakterium. Mereka
konsisten dengan kriptosporidiosis (Gambar 2). Untuk berpendapat bahwa PRA yang menggunakan wilayah baru gen
mengevaluasi lebih lanjut usus kecil, kapsul rpoB lebih sederhana, cepat, dan akurat dibandingkan lainnya

www.wjgnet.com
 810 ISSN 1007-9327 CN 14-1219/R
M 1 2 3 4 5 6 7
200
150
100
50
Gambar 4Identifikasi spesies NTM dengan polimorfisme panjang fragmen
restriksi PCR dari gen rpoB. Jalur: M, penanda ukuran DNA; jalur1, M. ulkus;
jalur 2,M.tuberkulosis; jalur 3,M. intraseluler; jalur 4,M.avium; jalur 5,
M.abses; lumpuh 6,M.kansasii; jalur 7,M.keberuntungan; jalur 8,M.gordonae.
metode konvensional seperti kromatografi atau analisis
urutan DNA. Singkatnya, kami mendapatkan DNA genom
dari spesimen kolon yang tertanam parafin. PCR dilakukan
dengan 10 ng DNA genom, 10 pmol masing-masing primer,
5'-TCAAGGAGAAGCGCTACGA-3' (RPO5') dan 5'-
GGATGTTGATCAGGGTCTGC-3' (RPO3') dan DyNAzymeⅡDNA
polimerase (FINNZYMESY, Espoo, Finlandia) menghasilkan
produk PCR 360-bp. Setelah amplifikasi berhasil, produk
PCR dikenakan pencernaan enzim restriksi dengan 5U MspⅠ(
Biokimia Boehringer Mannheim, Mannheim, Jerman). Untuk
menafsirkan profil PRA yang dihasilkan oleh masing-masing
spesies, digunakan penanda ukuran DNA tangga 50-bp
(Boehringer Mannheim). Dari PRA kami menemukan bahwa
spesies NTM adalahMycobacterium ulkus(Gambar 4).
Pasien tersebut didiagnosis menderitaMycobacterium ulkus
Dancr yptosporidiumkoinfeksi. Dia diobati dengan klaritromisin
dan etambutol untuk menargetkan NTM dan dengan HAART
untuk penyakit yang mendasarinya. Setelah tiga bulan
menjalani pengobatan NTM, pasien mengatakan diarenya
sudah jauh membaik.
DISKUSI
Sejak ditemukannya penyakit AIDS pada tahun 1981, infeksi HIV
telah menyebar dengan cepat dan menjadi masalah kesehatan
yang sangat serius bagi manusia, tidak hanya di dunia Barat,
namun juga di kawasan Asia. Sejak kasus infeksi HIV pertama
dilaporkan di Korea pada tahun 1985, jumlah orang yang
terinfeksi HIV terus meningkat. Meskipun HAART telah
diperkenalkan, diare masih merupakan manifestasi penyakit
umum yang berhubungan dengan infeksi HIV dan merupakan
masalah diagnostik. Angka kejadian diare kronis pada pasien
AIDS tidak berubah setelah ART[9]. Dengan kata lain, angka
kejadian infeksi oportunistik masih terlalu tinggi untuk
diabaikan. Infeksi oportunistik bertanggung jawab atas
68%-85% diare pada pasien terinfeksi HIV[7,10].
Awalnya, kami tidak mengetahui riwayat kesehatan pasien
secara pasti. Namun, diare terkait HIV harus dimasukkan dalam
evaluasi diare kronis, terutama bila dikaitkan dengan
penurunan berat badan. Oleh karena itu, kami melakukan tes
serologi rutin untuk infeksi HIV. Penderita diare kronis pada
orang yang terinfeksi HIV seringkali menimbulkan masalah
diagnostik yang sulit. Ada bukti patogen atau penyebab obat-
obatan termasuk protease inhibitor, namun tidak ada penyebab
diare yang umum ditemui. Itu
www.wjgnet.com
Dunia J Gastroenterol 7 Februari 2008 Jilid 14 Nomor 5
8 kegunaan endoskopi dalam mengevaluasi diare pada pasien
terinfeksi HIV telah diteliti dengan baik[11-13]. Karena keterlibatan
usus halus yang umum, kolonoskopi lebih disukai daripada
sigmoidoskopi fleksibel pada pasien terinfeksi HIV dengan diare
kronis yang tidak diketahui penyebabnya.[13]. Meskipun
kolonoskopi sering dilakukan pada pasien ini, kegunaan biopsi
mukosa normal masih belum pasti. Syah dkk[14]menyarankan
bahwa kolonoskopi dengan biopsi merupakan alat yang
berguna dalam penyelidikan pasien dengan diare kronis, yang
menghasilkan diagnosis histologis pada 31% pasien. Dalam
kasus kami, kami melakukan biopsi buta dari mukosa normal,
karena serologi HIV positif, dan kami berpikir bahwa evaluasi
histologis akan memberi kami informasi yang baik untuk
diagnosis yang tepat. Dengan diagnosis histologis, kami
memiliki petunjuk tentang cara merawat pasien dengan benar.
Hal ini sesuai dengan saran Syahdkk[14]bahwa kolonoskopi
dengan biopsi merupakan alat yang berguna dalam
pemeriksaan pasien diare kronis, tidak hanya dari lesi mukosa
yang abnormal tetapi juga dari lesi mukosa yang normal.
NTM adalah organisme yang berbeda dari tuberkulosis dan
diwakili oleh lebih dari 65 spesies berbeda[15]. Bentuk NTM yang
paling sering terjadi meliputi Mycobacterium aviumkompleks
(MAC, 61%),Mycobacterium keberuntungan(19%) dan
Mycobacterium kansasii(10%), dengan persentase lebih kecil
sebesarMycobac ter ium gordonaeDan Mycobacterium
chelonae[15,16]. Keterlibatan mikobakteri pada usus baik oleh
tuberkulosis atau MAC dapat menyebabkan diare. Antoniusdkk
[17]melaporkan bahwa MAC adalah organisme yang paling
umum diidentifikasi pada pasien dengan diare kronis dan
jumlah limfosit CD4 yang rendah. Meskipun tuberkulosis
tampaknya menunjukkan gejala pada semua kasus, sejumlah
besar pasien dengan MAC mengalami infeksi usus tanpa gejala.
Temuan endoskopik pada infeksi MAC mungkin tidak spesifik.
Mataharidkk[18]meninjau 55 kasus infeksi MAC yang dilaporkan
dengan deskripsi endoskopi yang melibatkan saluran
pencernaan pada pasien AIDS, dan menemukan bahwa temuan
endoskopi yang paling umum adalah beberapa nodul yang
menonjol (38%) di lokasi yang terlibat. Temuan endoskopi lain
dari infeksi MAC meliputi temuan normal (36%), eritema (13%),
ulserasi (11%), edema (11%), kerapuhan (11%), penurunan pola
pembuluh darah mukosa (9%), erosi ( 4%), nodul konfluen (4%),
striktur (2%), dan erosi aftosa (2%). Oleh karena itu, untuk
diagnosis pasti pada pasien yang bergejala, terutama yang
tidak memiliki temuan endoskopi yang khas, penting untuk
mendapatkan spesimen jaringan untuk pemeriksaan
histopatologi dan kultur mikrobiologi. Isolasi dari
mikobakteriumdari biopsi jaringan atau darah hampir selalu
menunjukkan penyakit ini[19]. Organisme ini mudah terlihat pada
spesimen biopsi dengan pewarnaan tahan asam, dan jumlah
organisme seringkali sangat mencolok. NTM selain MAC jarang
ditemukan melalui biopsi kolon pada pasien HIV[19]. Dalam kasus
kami, NTM yang sangat langka, Mycobacterium ulkus, diisolasi
di mukosa kolon, dan diduga menjadi penyebab diare kronis
pasien. Banyak sindrom klinis serupa dengan yang terlihat pada
MAC dan hanya dapat dibedakan melalui identifikasi organisme,
seperti PRA atau analisis urutan DNA.[20].
Mycobacterium ulkusdiketahui menyebabkan penyakit kulit, seperti maag
Buruli, yang merupakan masalah kesehatan penting di Indonesia
 Hah JGdkk. Infeksi NTM kolon pada pasien AIDS
beberapa negara Afrika Barat. Meskipun penyakit ini
diketahui berhubungan dengan air yang terkontaminasi,
cara penularannya masih belum dipahami[21,22].
Mycobacterium ulkusmenghasilkan toksin mycolactone,
yang menginduksi nekrosis dan ulserasi karena sifat
sitotoksik dan imunosupresifnya sendiri. Infeksi HIV belum
dilaporkan sebagai faktor risiko terjadinya tukak Buruli[23].
Namun, bentuk klinis yang parah dari penyakit ini telah
dijelaskan pada pasien HIV-positif[24]. Sepengetahuan kami,
ini adalah kasus pertama infeksi kolonMycobacterium ulkus,
yang menyebabkan diare kronis pada pasien AIDS.
Kesimpulannya,Mycobacterium ulkusDankripto-sporidium
koinfeksi merupakan penyebab diare kronis pada pasien AIDS. Tes
serologis HIV harus dilakukan ketika mengevaluasi diare kronis,
terutama bila dikaitkan dengan penurunan berat badan yang
signifikan. Kami berpendapat bahwa kolonoskopi dengan biopsi
rutin merupakan alat yang berguna untuk diagnosis diare kronis
yang akurat.
REFERENSI
1 Smith PD, Quinn TC, Strober W, Janoff EN, Masur H. Infeksi
gastrointestinal pada AIDS.Ann magang Med1992;116: 63-77
2 Dworkin B, Wormser GP, Rosenthal WS, Heier SK, Braunstein M,
Weiss L, Jankowski R, Levy D, Weiselberg S. Manifestasi
gastrointestinal dari sindrom imunodefisiensi didapat: tinjauan
terhadap 22 kasus.Apakah J Gastroenterol1985;80: 774-778
3 Dancygier H. AIDS dan endoskopi gastrointestinal.Endoskopi 1992;
24: 169-175
4 Mayer HB, Wanke CA. Strategi diagnostik pada pasien
terinfeksi HIV dengan diare.AIDS1994;8: 1639-1648 Orenstein
5 JM, Chiang J, Steinberg W, Smith PD, Rotterdam H, Kotler DP.
Mikrosporisdiosis usus sebagai penyebab diare pada pasien
yang terinfeksi human immunodeficiency virus.Hum jalan1990;
21: 475-481
6 Colebunders R, Francis H, Mann JM, Bila KM, Izaley L, Kimputu
L, Behets F, Van der Groen G, Quinn TC, Curran JW, Piot P. Diare
persisten, sangat terkait dengan infeksi HIV di Kinshasa, Zaire.
Apakah J Gastroenterol1987;82: 859-864 Blanshard C, Gazzard
7 BG. Riwayat alamiah dan prognosis diare yang tidak diketahui
penyebabnya pada pasien dengan Acquired Immunodeficiency
Syndrome (AIDS).Usus1995;36: 283-286 Lee H, Park HJ, Cho SN,
8 Bai GH, Kim SJ. Identifikasi spesies mikobakteri dengan
polimorfisme panjang fragmen ion restriksi PCR dari gen rpoB.
J Clin Mikrobiol2000;38: 2966-2971
9 Hubungi SA, Heudebert G, Saag M, Wilcox CM. Perubahan
etiologi diare kronis pada pasien terinfeksi HIV dengan jumlah
CD4 kurang dari 200 sel/mm3.Apakah J Gastroenterol2000; 95:
3142-3146
811
10 Tertawa JADI, Druckman DA, Vernon A, Quinn TC, Polk BF,
Modlin JF, Yolken RH, Bartlett JG. Prevalensi patogen enterik
pada pria homoseksual dengan dan tanpa sindrom
imunodefisiensi didapat.Gastroenterol1988;94: 984-993
11 Kearney DJ, Steuerwald M, Koch J, Cello JP. Sebuah studi
prospektif endoskopi pada diare terkait HIV.Apakah J
Gastroenterol1999;94: 596-602
12 Bini EJ, Cohen J. Hasil diagnostik dan efektivitas biaya
endoskopi pada diare kronis terkait virus imunodefisiensi
manusia.Endosk Gastrointest1998;48: 354-361
13 Bini EJ, Weinshel EH. Evaluasi endoskopi terhadap virus defisiensi
imun manusia kronis - terkait di ar rhea : Apakah kolonoskopi lebih
unggul daripada sigmoidoskopi fleksibel?Apakah J Gastroenterol
1998;93: 56-60
14 Syah RJ, Fenoglio-Preiser C, Bleau BL, Giannella RA. Kegunaan
kolonoskopi dengan biopsi dalam evaluasi pasien diare kronis.
Apakah J Gastroenterol2001;96: 1091-1095
15 Panduan SV, Tanah Hol SM. Faktor kerentanan tuan rumah
terhadap infeksi mikobakteri.Menginfeksi Dis Clin North Am2002;16
: 163-186
16 Phillip MS, von Reyn CF. Infeksi nosokomial akibat mikobakteri
nontuberkulosis.Klinik Menginfeksi Dis2001;33: 1363-1374
17 Antonius MA, Brandt LJ, Klein RS, Bernstein LH. Diare menular
pada pasien AIDS.Gali Dis Sci1988;33: 1141-1146 Matahari HY,
18 Chen MY, Wu MS, Hsieh SM, Fang CT, Hung CC, Chang SC.
Tampilan endoskopi mikobakteriosis GI yang disebabkan oleh
Mycobacterium aviumkompleks pada pasien AIDS: laporan
kasus dan tinjauan.Endosk Gastrointest2005;61: 775-779
19 Yates MD, Pozniak A, Uttley AH, Clarke R, Grange JM. Isolasi
mikobakteri lingkungan dari spesimen klinis di Inggris
tenggara: 1973-1993.Int J Tuberc Paru Dis1997;1: 75-80
20 jones d, Havlir DV. Mikobakteri nontuberkulosis pada pasien yang
terinfeksi HIV.Klinik Dada Med2002;23: 665-674
21 Sizaire V, Nackers F, Comte E, Portaels F.Mycobacterium ulkus
infeksi: pengendalian, diagnosis, dan pengobatan.Lancet
Menginfeksi Dis2006;6: 288-296
22 van der Werf TS, Stienstra Y, Johnson RC, Phillips R, Adjei O,
Fleischer B, Wansbrough-Jones MH, Johnson PD, Portaels F, van der
Graaf WT, Asiedu K.Mycobacterium ulkuspenyakit. Organ
Kesehatan Dunia Banteng2005;83: 785-791
23 Raghunathan PL, Whitney EA, Asamoa K, Stienstra Y, Taylor
TH Jr, Amofah GK, Ofori-Adjei D, Dobos K, Guarner J, Martin S,
Pathak S, Klutse E, Etuaful S, van der Graaf WT, van der Werf
TS, Raja CH, Tappero JW, Ashford DA. Faktor Resiko Penyakit
Maag Buruli (Mycobacterium ulkusinfeksi): hasil dari studi
kasus-kontrol di Ghana.Klinik Menginfeksi Dis2005;40:
1445-1453
24 Johnson RC, Ifebe D, Hans-Moevi A, Kestens L, Houessou R,
Guedenon A, Meyers WM, Portaels F. Disebarluaskan
Mycobacterium ulkuspenyakit pada pasien HIV-positif: studi
kasus.AIDS2002;16: 1704-1705
S- PenyuntingLiu YL- PenyuntingWang XLE-EditorLi HY
www.wjgnet.com