Laporan Refleksi Kasus Komuda

Nama dan No Mahasiswa : Tea Olivia Mega Putri (20170310030)

RSUD : RS PKU Muhammadiyah Gamping

1. Pengalaman
Seorang wanita berusia 49 tahun datang ke UGD dengan keluhan diare >10x sehari, disertai
lendir, darah, muntah dan demam. Keadaan pasien tampak lemas. Pasien memiliki riwayat
DM dan sedang menjalani terapi DM. Setelah dilakukan pemeriksaan penunjang berupa
pemeriksaan feses dan darah rutin, pasien tersebut didiagnosis sebagai GEA e.c. bakterial
pada pasien DM.

2. Masalah yang Dikaji

1. Apa yang menyebabkan pasien diare disertai lendir darah, muntah berulang kali
dan demam?
2. Bagaimana penatalaksanaan pasien tersebut?
3. Apakah terapi DM rutin memiliki pengaruh terhadap kondisi gastrointestinal ?

3. Analisis

1.) Penyebab pasien diare disertai lender darah, muntah dan demam.
Diare atau gastroenteritis (GE) adalah peningkatan frekuensi dan penurunan konsistensi
pengeluaran tinja dibandingkan individu dengan keadaan usus besar yang normal.
Gastroenteritis Akut (GEA) diartikan sebagai buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk
cairan/setengah cair (setengah padat) dengan demikian kandungan air pada tinja lebih banyak
dari biasanya berlangsung kurang dari 7 hari terjadi secara mendadak. Gastroenteritis akut bisa
disebabkan oleh berbagai faktor, menurut dari World Gastroenterology Organisation, ada
beberapa agen yang bisa menyebabkan terjadinya gastroenteritis akut yaitu factor infeksi dan
factor non infeksi.
 Faktor infeksi
a. Virus
 Sejak tahun 1940-an, virus sudah dicurigai sebagai penyebab penting dari
gastroenteritis. Tetapi peranannya belum jelas sampai Kapikian etal. (1972)
mengidentifikasi adanya virus (Norwalk virus) pada feses sebagai penyebab
gastroenteritis. Satu tahun kemudian, Bishop et al., mengobservasi keberadaan
rotavirus pada mukosa usus anak dengan gastroenteritis, dan pada tahun 1975,
astrovirus dan adenovirus diidentifikasi pada feses anak yang mengalami diare
akut. Sejak saat itu, jumlah virus yang dihubungkan dengan gastroenteritis akut
semakin meningkat (Wilhelmi etal., 2003).Beberapa virus yang sering
menyebabkan gastroenteritis adalah :
 Rotavirus
Rotavirus adalah virus yang paling sering menyebabkan diare yang parah pada
anak-anak di Amerika Serikat (Tucker et al., 1998). Hampir semua anak pernah
terinfeksi virus ini pada usia 3-5 tahun (Parashar dan Glass, 2012). Virus ini tercatat
menyebabkan sekitar 1/3 kasus diare yang dirawat inap dan menyebabkan 500.000
kematian di dunia setiap tahun (WGO guideline, 2012).Infeksi pada orang dewasa
biasanya bersifat subklinis. Pada tahun 1973, Bishop dan rekannya melihat dengan
mikroskop elektron, pada epitel duodenum anak yang mengalami diare, adanya
virus berukuran 70 nm yang kemudian dikenal sebagai rotavirus (dalam bahasa
Latin , rota = wheel) karena tampilannya.
Rotavirus adalah anggota suku Reoviridae dengan struktur non-enveloped
icosahedral dan ketika diobservasi di bawah mikroskop elektron, mereka memiliki
bentuk seperti roda.
Rotavirus diklasifikasikan kedalam grup, subgrup dan serotipe berdasarkan
protein kapsidnya. Virus ini memiliki 7 grup yaitu A-G. Kebanyakan virus yang
menyerang manusia adalah grup A , tetapi grup B dan C juga dapat menyebabkan
penyakit pada manusia.
Rotavirus menginfeksi enterosit yang matur padaujung vili usus halus dan
menyebabkan atrofi epitelium vilus, hal ini dikompensasi dengan repopulasi dari
epitelium oleh immature secretor cell, dengan hiperplasia sekunder dari kripta.
Sudah dikemukakan bahwa terjadi kerusakan selular yang merupakan akibat
sekunder dari iskemi vilus. Mekanisme yang menginduksi terjadinya diare akibat
virus ini belum sepenuhnya dimengerti, tetapi ada yang mengatakan bahwa diare
muncul dimediasi oleh penyerapan epitelium vilus yang relatif menurun
berhubungan dengan kapasitas sekretori dari sel kripta. Terdapat juga hilangnya
permeabilitas usus terhadap makromolekul seperti laktosa, akibat penurunan
disakaridase pada usus.Sistem saraf enterik juga distimulasi oleh virus ini,
menyebabkan induksi sekresi air dan elektrolit. Hal ini menyebabkan terjadinya
diare.
 Enterik adenovirus

Virus ini menyebabkan 2-12% episode diare pada anak (Parashar dan Glass,
2012). Human adenovirus merupakan anggota keluarga Adenoviridae dan
merupakan virus DNA tanpa kapsul, diameter 70 nm, dan bentuk icosahedral
simetris. Ada 4 genus yaitu Mastadenovirus, Aviadenovirus, Atadenovirus, dan
Siadenovirus. Pada waktu kini terdapat 51 tipe antigen human adenovirus yang
telah diketahui. Virus ini diklasifikasikan ke dalam enam grup (A-F)
berdasarkan sifat fisik, kimia dan kandungan biologis mereka (WHO, 2004).

Serotipe enteric yang paling sering berhubungan dengan gastroenteritis

adalah adenovirus 40 dan 41, yang termasuk dalam subgenus F. Lebih jarang
lagi, serotipe 31, 12 dan 18 dari subgenus A dan serotipe 1, 2, 5 dan 6 dari
subgenus C juga terlibat sebagai penyebab diare akut.Sama dengan
gastroenteritis yang disebabkan oleh rotavirus, lesi yang dihasilkan oleh
serotipe 40 dan 41 pada enterosit menyebabkan atrofi vili dan hiperplasia kripta
sebagai respon kompensasi, dengan akibat malabsorbsi dan kehilangan cairan.

 Astrovirus

Virus ini menyebabkan 2-10 % kasus gastroenteritis ringan sampai sedang

pada anak anak (Parashar dan Glass, 2012). Astrovirus dilaporkan sebagai
virus. bulat kecil dengan diameter 28 nm dengan tampilan seperti bintang bila
dilhat dengan mikroskop elektron. Genom virus ini terdiri dari single-stranded,
positive-sense RNA.
 Astrovirus diklasifikasikan menjadi beberapa serotipe berdasarkan
kereaktifan dari protein kapsid dengan poliklonal sera dan monoklonal antibodi.
Patogenesis penyakit yang diinduksi oleh astrovirus belum sepenuhnya
dipahami, walaupun telah diduga bahwa replikasi virus terjadi di jaringan usus.
Penelitian pada orang dewasa tidak memberikan gambaran mekanisme yang
jelas. Penelitian yang dilakukan pada hewan, Didapati adanya atrofi pada vili
usus juga infiltrasi pada lamina propria menyebabkan diare osmotic.

 Human calcivirus

Infeksi human calcivirus sangat sering terjadi dan kebanyakan orang

dewasa sudah memiliki antibodi terhadap virus ini. Virus ini merupakan
penyebab tersering gastroenteritis pada orang dewasa dan sering menimbulkan
wabah. Human calcivirus adalah anggota keluarga Calciviridae, dan dua bentuk
umum sudah digambarkan yaitu Norwalk-like viruses(NLVs) dan Sapporo-like
viruses (SLVs) yang sekarang disebut norovirus dan sapovirus. Virionnya
disusun oleh single-structure capsid Norovirus merupakan penyebab
utama/terbanyak diare pada pasien dewasa dan menyebabkan 21 juta kasus per
tahun (Monroe, 2011).

Pada penelitian yang pernah dilakukan, infeksi oleh calcivirus yang

diobservasi mengakibatkan adanya ekspansi dari vili usus halus proksimal. Sel
epitel masih intak dan terdapat pemendekan mikrovili. Mekanisme terjadinya
diare masih belum diketahui, Diduga bahwa perlambatan waktu pengosongan
lambung yang diobservasi pada gastroenteritis yang disebabkan Norwalk virus
mungkin memiliki peranan.

 Virus lain

Terdapat juga beberapa virus lain yang dapat menyebabkan penyakit

gaastroenteritis seperti virus torovirus. Virus ini berhubungan dengan
terjadinya diare akut dan persisten pada anak, dan mungkin merupakan
penyebab diare nosokomial yang penting.Selain itu ada juga virus coronavirus,
virus ini dihubungkan dengan diare pada manusia untuk pertama kalinya pada
 tahun 1975, tapi penelitian-penelitian belum mampu mengungkapkan peranan
pastinya. Virus lainnya seperti picobirnavirus. Virus ini diidentifikasi untuk
pertama kalinya oleh Pereira et al. pada tahun 1988.

b. Bakteri
 Salmonella

Infeksi salmonella kebanyakan melalui makanan atau minuman yang

tercemar kuman salmonella (Noerasid, Suraatmadja dan Asnil, 1988). Sekitar
40000 kasus salmonella gastroenteritis dilaporkan setiap tahun.

Salmonella mencapai usus melalui proses pencernaan. Asam lambung

bersifat letal terhadap organisme ini tapi sejumlah besar bakteri dapat
menghadapinya dengan mekanisme pertahanan.

Pasien dengan gastrektomi atau sedang mengkonsumsi bahan yang

menghambat pengeluaran asam lambung lebih cenderung mengalami infeksi
salmonella. Salmonella dapat menembus lapisan epitel sampai ke lamina
propria dan mencetuskan respon leukosit. Beberapa spesies seperti Salmonella
choleraesuis dan Salmonella typhi dapat mencapai sirkulasi melalui sistem
limfatik. Salmonella menyebabkan diare melalui beberapa mekanisme.
Beberapa toksin telah diidentifikasi dan prostaglandin yang menstimulasi
sekresi aktif cairan dan elektrolit mungkin dihasilkan.

 Shigella

Ada dua bentuk yaitu bentuk diare (air) dan bentuk disentri (Noerasid dan
Asnil, 1988). Shigella tertentu melekat pada tempat perlekatan pada permukaan
sel mukosa usus. Organisme ini menembus sel dan berproliferasi. Multiplikasi
intraepitel merusak sel dan mengakibatkan ulserasi mukosa usus. Invasi
epitelium menyebabkan respon inflamasi. Pada dasar lesi ulserasi, erosi
pembuluh darah mungkin menyebabkan perdarahan. Spesies Shigella yang lain
menghasilkan exotoksin yang dapat menyebabkan diare.

 Campylobacter
 Campylobacter memanfaatkan mobilitas dan kemotaksis untuk menelusuri
permukaan epitel saluran cerna, tampak menghasilkan adhesin dan sitotoksin
dan memiliki kemampuan untuk bertahan hidup pada makrofag, monosit dan
sel epitel tetapi terutama dalam vakuola

 E. coli

E. coli terdapat sebagai ko mensal dalam usus manusia mulai dari lahir
sampai meninggal. Walaupun umumnya tidak berbahaya , tetapi beberapa jenis
dapat menyebabkan gastroenteritis (Noerasid dan Asnil, 1988).E. coli yang
dapat menyebabkan diare dibagi dalam tiga golongan, yaitu:

•Enteropathogenic (EPEC) : tipe klasik

•Enterotoxigenic (ETEC)

•Enteroinvasive (EIEC)

c. Parasit dan protozoa

 G. lamblia

Giardia adalah protozoa yang memiliki flagel, ditransmisikan melalui jalur

fekal-oral melalui makanan atau air yang terkontaminasi feses. Setelah ditelan
dalam bentuk kista eksitasi melepaskan organisme di bagian atas usus halus.
Giardia kemudian melekat pada permukaan membran brush border enterosit.
Bakteri ini menyebabkan lesi sehingga terjadi defisiensi laktosa dan
malabsorbsi.

 Cryptosporidium

Organisme ini ditransmisikan melalui berbagai cara yang mencakup fekal-

oral, tangan ke mulut, dan orang ke orang melalui makanan, air, atau hewan
peliharaan yang terkontaminasi terutama kucing.

 Entamoeba histolytica
Protozoa ini ditransmisikan melalui jalur fekal-oral. Infeksi protozoa ini
dimulai dengan tertelannya dalam bentuk kista. Eksitasi terjadi pada ko lo n
 kemudian dilepaskan dalam bentuk trofozoid yang selanjutnya menginvasi
mukosa mengakibatkan peradangan dan ulserasi mukosa.
d. Faktor makanan
 Malabsorbsi
1 Malabsorbsi karbohidrata.
2 Malabsorbsi lemak : terutama Long Chain Triglyceridea.
3 Malabsorbsi protein : asam amino, B laktoglobulina.
4 Malabsorbsi vitamin dan mineral
 Keracunan makanan

Makanan yang beracun (mengandung toksin bakteri) merupakan salah satu

penyebab terjadinya diare. Ketika enterotoksin terdapat pada makanan yang
dimakan, masa inkubasi sekitar satu sampai enam jam. Ada dua bakteri yang
sering menyebabkan keracunan makanan yang disebabkan adanya toksin yaitu:

1.Staphylococcus

Hampir selalu S. Aureus, bakteri ini menghasilkan enterotoksin yang tahan

panas. Kebanyakan pasien mengalami mual dan muntah yang berat

2.Bacillus cereus

 Faktor Non Infeksi

 Malabsorpsi/ maldigesti
Kurangnya penyerapan seperti :
1. Karbohidrat : Monosakrida (glukosa), disakarida (sakarosa)
2. Lemak : Rantai panjang trigliserida
3. Asam amino
4. Protein
5. Vitamin dan mineral

 Imunodefisiensi
 Kondisi seseorang dengan imunodefisiensi yaitu hipogamaglobulinemia,
panhipogamaglobulinemia (Bruton), penyakit granulomatose kronik, defisiensi
IgA dan imunodefisiensi IgA heavycombination.
 Terapi Obat
Orang yang mengonsumsi obat- obatan antibiotic, antasida dan masih kemoterapi
juga bisa menyebabkan gastroenteritis akut.
 Lain-lain
Tindakan gastrektomi, terapi radiasi dosis tinggi, sindrom Zollinger-Ellison,
neuropati diabetes sampai kondisi psikis juga dapat menimbulkan gastroenteritis
akut

2.) Penatalaksanaan diare akut karena infeksi pada orang dewasa terdiri atas:

Rehidrasi sebagai prioritas utama pengobatan, memberikan terapi simptomatik, dan

memberikan terapi definitif.

 Terapi Rehidrasi
Langkah pertama dalam menterapi diare adalah dengan rehidrasi, dimana lebih
disarankan dengan rehidrasi oral. Akumulasi kehilangan cairan (dengan
penghitungan secara kasar dengan perhitungan berat badan normal pasien dan
berat badan saat pasien diare) harus ditangani pertama. Selanjutnya, tangani
kehilangan cairan dan cairan untuk pemeliharaan. Hal yang penting diperhatikan
agar dapat memberikan rehidrasi yang cepat dan akurat, yaitu :

a. Jenis cairan
Pada saat ini cairan Ringer Laktat merupakan cairan pilihan karena tersedia
cukup banyak di pasaran, meskipun jumlah kaliumnya lebih rendah bila
dibandingkan dengan kadar Kalium cairan tinja. Apabila tidak tersedia cairan ini,
boleh diberikan cairan NaCl isotonik. Sebaiknya ditambahkan satu ampul Na
bikarbonat 7,5% 50 ml pada setiap satu liter infus NaCl isotonik. Asidosis akan
dapat diatasi dalam 1-4 jam. Pada keadaan diare akut awal yang ringan, tersedia di
pasaran cairan/bubuk oralit, yang dapat diminum sebagai usaha awal agar tidak
 terjadi dehidrasi dengan berbagai akibatnya. Rehidrasi oral (oralit) harus
mengandung garam dan glukosa yang dikombinasikan dengan air.
b. Jumlah Cairan
Pada prinsipnya jumlah cairan yang hendak diberikan sesuai dengan jumlah
cairan yang keluar dari badan.

 Terapi Simtomatik
Pemberian terapi simtomatik haruslah berhati-hati dan setelah benar-benar
dipertimbangkan karena lebih banyak kerugian daripada keuntungannya. Hal yang
harus sangat diperhatikan pada pemberian antiemetik, karena Metoklopropamid
misalnya dapat memberikan kejang pada anak dan remaja akibat rangsangan
ekstrapiramidal. Pada diare akut yang ringan kecuali rehidrasi peroral, bila tak ada
kontraindikasi dapat dipertimbangkan pemberian Bismuth subsalisilat maupun
loperamid dalam waktu singkat. Pada diare yang berat obat-obat tersebut dapat
dipertimbang dalam waktu pemberian yang singkat dikombinasi dengan
pemberian obat antimicrobial

 Terapi Antibiotik
Pemberian antibiotik secara empiris jarang diindikasikan pada diare akut
infeksi, karena 40% kasus diare sembuh kurang dari 3 hari tanpa pemberian
antibiotic.
Antibiotik diindikasikan pada pasien dengan gejala dan tanda diare infeksi,
seperti demam, feses berdarah, leukosit pada feses, mengurangi ekskresi dan
kontaminasi lingkungan, persisten atau penyelamatan jiwa pada diare infeksi, diare
pada pelancong dan pasien immunocompromised. Pemberian antibiotic dapat
secara empiris, tetapi antibiotic spesifik diberikan berdasarkan kultur dan resistensi
kuman.

Dari kasus ini pasien awal datang pasien langsung diberi rehidrasi dengan Nacl
500 ,ranitidin (iv), dan ondensatron. Disini ondensatron serta ranitidine digunakan
sebagai terapi simtomatik.
 Tatalaksana pada pasien tersebut terdiri atas rehidrasi, antibiotik, simptomatik,
dan terapi DM.

 Rehidrasi
Infus RL 20 tpm
 Antibiotik
Inj Ciprofloxacin 2 x 200 mg
 Simptomatik
Paracetamol 3 x 500 mg  antipiretik
New Diatab 2 x 2 mg  antidiare
Injeksi Tomit 2 x 1 mg  antiemetik
 Terapi DM
Diet DM 1600 kal
Metformin 1- 0 - 1
Novorapid 3 x 8 mg  insulin

Setelah dilakukan pemeriksaan lebih lanjut dan didiagnosis pasien terkena GEA
causa bakteri pasien diterapi cifotaxime 2×200, novorapid, metformin, glimtrid,
neurodex, paracetamol. Karena diketahui penyebab diare pasien karena bakteri maka
diberi antibiotic serta di beri obat metformin sebagai pengobatan untuk diabetesnya. Ini
sesuai dengan tatacara penanganan pasien GEA.

3.) Terapi DM memiliki pengaruh terhadap kondisi gastrointestinal

Metformin memiliki efek protektif pada fungsi barier epitel dan melemahkan rangang usus
pada kolitis. Metformin memperbaiki disfungsi barier epitel usus dengan menghambat
JNK, yang supresinya tergantung pada aktivasi AMPKa1.

4.) Dokumentasi
Lampiran 1. Salinan Rekam Medis Pasien
Lampiran 2. Foto Kegiatan
Lampiran 1. Salinan Rekam Medis Pasien
REKAM MEDIS Ny. W / Female / 49 th

5 April 2019

IGD

 Kondisi Umum = sadar penuh Sklera = normal

 Vital Sign Px Mulut :
TD = 120/85 mmHg Bibir = normal
HR = 102 x/menit Mukosa = kering
RR = 22 x/menit Px Leher :
T = 36,5 OC Deviasi trakhea = (-)
 Saturasi O2 = 97% JVP = (-)

 GDS = 224 Px Torax :

 Keluhan Utama = muntah > 10x , BJ I – II reguler, ST (-)

diare > 10x Paru = SDV (+), ST (-)

 Tatalaksana Awal : Px Abdomen & Pelvis :

1. Infus NaCl 500 ml Supel (+)

2. Injeksi ranitidin BU ()

3. Injeksi ondansetron 4 mg NT epigastrium (+)

Px Punggung & Pinggang : DBN
 Primary Survey :
Px Ekstremitas :
Airway = paten
Akral hangat (+)
Breathing = spontan, reguler, simetris,
CRT < 2”
normal
Circulation = reguler, normal, akral  Px penunjang : Elektrolit, GDS, X-ray,

hangat, CRT < 2” EKG, Darah rutin.

GCS = E 4 V 5 M 6
Pupil = normal ASSESMENT AWAL

 Secondary Survey :  KU = diare > 10x /hari

KU = lemah, CM  RPS = diare > 10x sehari, lendir,

Px Mata : darah, muntah, demam (+), DM

Konjungtiva = normal  Px fisik

 T = 37,3 C 4. Novorapid 3 x 8 mg
HR = 90x /menit 5. Metformin 1-0-1
TD = 132/80 mmHg 6. Inj Tomit 2 x 1 mg
Peristaltik abdomen  7. Paracetamol 3 x 500 mg
 Px penunjang : 8. New diatab 2 x 2 mg
EKG = segmen ST normal
8 April 2019
Darah Lengkap =
Leukosit = 17.210  BANGSAL ARROYAN

Eosinofil = 0   Anamnesis : BAB 1x/hari, padat,

Neutrofil = 82  muntah (-)
Limfosit 11%   Pemeriksaan fisik :
GDS = 224 Vital Sign = TD 152/100 mmHg
HB = 14,7 Abdomen = nyeri tekan (-)
Px feses =  Px penunjang :
Warna = merah GDS = 171
Konsistensi = encer  Diagnosis :
Lendir = (+) GEA Bakterial pada DM  boleh
Darah = (+) pulang (sembuh)
Leukosit = 5 – 10
 Tatalaksana :
Eritrosit = 1-5
1. Cefotaxime 2 x 200 mg
Amoeba, telur cacing = (-)
2. Novarapid
 Diagnosis Kerja : 3. Metformin 1-0-1
GEA Bakterial dengan DM 4. Glimetirid 1 ml 1-0-0
 Tatalaksana 5. Neurodex = 1x1
1. Diet DM 1600 kal 6. Paracetamol
2. Infus RL 20 tpm
3. Inj ciprofloxacin 2 x 200 mg
Lampiran 2. Foto Kegiatan

5.) Refrensi
http://repository.usu.ac.id/bitstream/handle/123456789/43345/Chapter;jsessionid=4134B
3455CD4A350EC359F2422B5E6EF?sequence=4
Tanto C, Liwang F, Hanifari S, Pradipta EA. Kapita Selekta Kedokteran Ed.4. Jakarta:
Media Aesculapius. 2014.

Setiati, Siti, et.al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: InternaPublishing. 2014.

https://www.inhealth.co.id/assets/collections/doc/ih-gazette-edisi-des14-mar15-ok-
5b5ed03cda4aa.pdf