PEMERINTAH DESA KLAPASAWIT

KECAMATAN PURWOJATI KABUPATEN BANYUMAS

KEPALA DESA
Jalan Inpres Nomor 13 Tlp. 0281 6517542 kp.53175
Email : klapasawitdesa06@gmail.com

SURAT PENGANTAR KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

NOMOR : 140/ /2024

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Klapasawit Kecamatan Purwojati Kabupaten
Banyumas menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : RIDO TRI LESMANA

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat /Tgl. Lahir : Banyumas, 25-05-2005
Status Perkawinan : Belum Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
NIK : 3302132505050004
Alamat : RT 05 Dusun 01 Desa Klapasawit Kecamatan Purwojati Kabupaten
Banyumas

Adalah benar-benar salah seorang warga Desa Klapasawit yang berdomisili di alamat
tersebutdiatas, berdasarkan surat keterangan dari ketua RT dan catatan dikantor kami bahwa
namatersebut diatas:

1. Berkelakuan dan beradat istiadat baik

2. Tidak ketergantungan kepada obat yang terlarang (Narkoba)
3. Tidak dalam berperkara dengan tindakan criminal
4. Tidak sedang dicabut hak pilihnya.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya sebagai pengantar untuk mendapatkan SKCK
dariKepolisian Negara Republik Indonesia dalam rangka untuk melengkapi/memenuhi salah satu
persyaratan untuk : Melamar Pekerjaan

Klapasawit, 16 April 2024

a.n. Kepala Desa Klapasawit

YUSLIHUDIN