LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

VULNUS

Untuk Memenuhi Tugas Praktik Keperawatan Gadar Trauma

di IGD RSUD Bangil

Oleh:
Yusi Idah Safitri
NIM. 1501470017

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN LAWANG
MEI 2019
 Laporan Pendahuluan Vulnus

1. Definisi Vulnus
 Luka adalah kerusakan kontinuitas jaringan atau kuit, mukosa mambran dan tulang
atau organ tubuh lain (Kozier, 1995).
 Vulnus appertum adalah luka dengan tepi yang tidak beraturan biasanya karena
tarikan atau goresan benda tumpul.
 Vulnus appertum adalah luka robek merupakan luka terbuka yang terjadi kekerasan
tumpul yang kuat sehingga melampaui elastisitas kulit atau otot.
 Ketika luka timbul, beberapa efek akan muncul :
- Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ
- Respon stres simpatis
- Perdarahan dan pembekuan darah
- Kontaminasi bakteri
- Kematian sel
2. Klasifikasi Vulnus Apertum
 Berdasarkan derajat kontaminasi
a. Luka bersih
Luka bersih adalah luka yang tidak terdapat inflamasi dan infeksi, yang merupakan luka
sayat elektif dan steril dimana luka tersebut berpotensi untuk terinfeksi. Luka tidak ada
kontak dengan orofaring,traktus respiratorius maupun traktus genitourinarius. Dengan
demikian kondisi luka tetap dalam keadaan bersih. Kemungkinan terjadinya infeksi luka
sekitar 1% - 5%.
b. Luka bersih terkontaminasi
Luka bersih terkontaminasi adalah luka pembedahan dimana saluran pernafasan, saluran
pencernaan dan saluran perkemihan dalam kondisi terkontrol. Proses penyembuhan luka
akan lebih lama namun luka tidak menunjukkan tanda infeksi. Kemungkinan timbulnya
infeksi luka sekitar 3% - 11%.
c. Luka terkontaminasi
Luka terkontaminasi adalah luka yang berpotensi terinfeksi spillage saluran pernafasan,
saluran pencernaan dan saluran kemih. Luka menunjukan tanda infeksi. Luka ini dapat
ditemukan pada luka terbuka karena trauma atau kecelakaan (luka laserasi), fraktur
terbuka maupun luka penetrasi. Kemungkinan infeksi luka 10% - 17%.
 d. Luka kotor
Luka kotor adalah luka lama, luka kecelakaan yang mengandung jaringan mati dan luka
dengan tanda infeksi seperti cairan purulen. Luka ini bisa sebagai akibat pembedahan
yang sangat terkontaminasi. Bentuk luka seperti perforasi visera, abses dan trauma lama.
 Berdasarkan Mekanisme terjadinya Luka
a. Vulnus ekskoriasi atau luka lecet/gores adalah cedera pada permukaan epidermis
akibat bersentuhan dengan benda berpermukaan kasar atau runcing. Luka ini banyak
dijumpai pada kejadian traumatik seperti kecelakaan lalu lintas, terjatuh maupun
benturan benda tajam ataupun tumpul.
b. Vulnus scissum adalah luka sayat atau iris yang di tandai dengan tepi luka berupa
garis lurus dan beraturan. Vulnus scissum biasanya dijumpai pada aktifitas sehari-hari
seperti terkena pisau dapur, sayatan benda tajam ( seng, kaca ), dimana bentuk luka
teratur .
c. Vulnus laseratum atau luka robek adalah luka dengan tepi yang tidak beraturan atau
compang camping biasanya karena tarikan atau goresan benda tumpul. Luka ini dapat
kita jumpai pada kejadian kecelakaan lalu lintas dimana bentuk luka tidak beraturan
dan kotor, kedalaman luka bisa menembus lapisan mukosa hingga lapisan otot.
d. Vulnus punctum atau luka tusuk adalah luka akibat tusukan benda runcing yang
biasanya kedalaman luka lebih dari pada lebarnya. Misalnya tusukan pisau yang
menembus lapisan otot, tusukan paku dan benda-benda tajam lainnya. Kesemuanya
menimbulkan efek tusukan yang dalam dengan permukaan luka tidak begitu lebar.
e. Vulnus morsum adalah luka karena gigitan binatang. Luka gigitan hewan memiliki
bentuk permukaan luka yang mengikuti gigi hewan yang menggigit. Dengan
kedalaman luka juga menyesuaikan gigitan hewan tersebut.
f. Vulnus combutio adalah luka karena terbakar oleh api atau cairan panas maupun
sengatan arus listrik. Vulnus combutio memiliki bentuk luka yang tidak beraturan
dengan permukaan luka yang lebar dan warna kulit yang menghitam. Biasanya juga
disertai bula karena kerusakan epitel kulit dan mukosa.
 Berdasarkan Kedalaman dan Luasnya Luka, dibagi menjadi
- Stadium I
Luka Superfisial (Non-Blanching Erithema) : yaitu luka yang terjadi pada lapisan
epidermis kulit.
 - Stadium II
Luka Partial Thickness yaitu hilangnya lapisan kulit pada lapisan epidermis dan
bagian atas dari dermis. Merupakan luka superficial dan adanya tanda klinis seperti
abrasi, blister atau lubang yang dangkal.
- Stadium III
Luka Full Thickness yaitu hilangnya kulit keseluruhan meliputi kerusakan atau
nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas sampai bawah tetapi tidak melewati
jaringan yang mendasarinya. Lukanya sampai pada lapisan epidermis, dermis dan
fasia tetapi tidak mengenai otot. Luka timbul secara klinis sebagai suatu lubang yang
dalam dengan atau tanpa merusak jaringan sekitarnya.
- Stadium IV
Luka Full Thickness yang telah mencapai lapisan otot, tendon dan tulang dengan
adanya destruksi/kerusakan yang luas (David, 2007).
3. Fase Penyembuhan Luka
1) Fase Inflamasi : berlangsung mulai terjadi luka sampai hari ke 5
Terjadi akibat sel mast dalam jaringan ikat menghasilkan serotonin dan histamin yang
meningkatkan permiabilitas kapiler sehingga terjadi eksudasi cairan, penumpukan sel
radang disertai vasodilatasi setempat yang menyebabkan udem dan pembengkakan yang
ditandai dengan warna kemerahan karena kapiler melebar (rubor), suhu hangat (kalor),
rasa nyeri (dolor) dan pembengkakan (tumor).
2) Fase Proliferasi / Fibroplastic / Granulasi :
Terjadi mulai akhir fase inflamasi sampai akhir minggu ke 3. Pada fase ini luka
dipenuhi sel radang, fibroblast dan kolagen, membentuk jaringan berwarna kemerahan
dengan permukaan yang berbenjol halus yang disebut jaringan granulasi. Proses ini baru
berhenti setelah ephitel saling menyentuh dan menutup seluruh permukaan luka.
3) Fase penyudahan / Pematangan.
Fase ini berlangsung berbulan bulan dan dinyatakan berakhir jika semua tanda
radang telah hilang. Pada fase ini terjadi proses pematangan yang terdiri penyerapan
kembali jaringan yang berlebih, pengerutan sesuai dengan gaya grafitasi, dan akhirnya
perupaan kembali jaringan yang baru dibentuk
4. Faktor yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka
a) Usia
 Anak dan dewasa penyembuhannya lebih cepat daripada orang tua. Orang tua lebih
sering terkena penyakit kronis, penurunan fungsi hati dapat mengganggu sintesisdari
faktor pembekuan darah.
b) Nutrisi
Penyembuhan menempatkan penambahan pemakaian pada tubuh. Klien memerlukan
diitkaya protein, karbohidrat, lemak, vitamin C dan A, dan mineral seperti Fe, Zn.
Klienkurang nutrisi memerlukan waktu untuk memperbaiki status nutrisi mereka setelah
pembedahan jika mungkin. Klien yang gemuk meningkatkan resiko infeksi luka
danpenyembuhan lama karena supply darah jaringan adipose tidak adekuat.
c) Infeksi
Infeksi luka menghambat penyembuhan. Bakteri sumber penyebab infeksi.Sirkulasi
(hipovolemia) dan OksigenasiSejumlah kondisi fisik dapat mempengaruhi penyembuhan
luka. Adanyasejumlah besar lemak subkutan dan jaringan lemak (yang memiliki sedikit
pembuluhdarah). Pada orang-orang yang gemuk penyembuhan luka lambat karena
jaringan lemaklebih sulit menyatu, lebih mudah infeksi, dan lama untuk sembuh. Aliran
darah dapatterganggu pada orang dewasa dan pada orang yang menderita gangguan
pembuluh darahperifer, hipertensi atau diabetes millitus. Oksigenasi jaringan menurun
pada orang yangmenderita anemia atau gangguan pernapasan kronik pada
perokok.Kurangnya volume darah akan mengakibatkan vasokonstriksi dan
menurunnyaketersediaan oksigen dan nutrisi untuk penyembuhan luka.
d) Hematoma
Hematoma merupakan bekuan darah. Seringkali darah pada luka secara
bertahapdiabsorbsi oleh tubuh masuk kedalam sirkulasi. Tetapi jika terdapat bekuan yang
besar hal tersebut memerlukan waktu untuk dapat diabsorbsi tubuh, sehingga
menghambatproses penyembuhan luka.
e) Benda asing
Benda asing seperti pasir atau mikroorganisme akan menyebabkan terbentuknya suatu
abses sebelum benda tersebut diangkat. Abses ini timbul dari serum, fibrin,jaringan sel
mati dan lekosit (sel darah merah), yang membentuk suatu cairan yangkental yang
disebut dengan nanah (“Pus”).
f) Iskemia
Iskemia merupakan suatu keadaan dimana terdapat penurunan suplai darah padabagian
tubuh akibat dari obstruksi dari aliran darah. Hal ini dapat terjadi akibat dari balutan pada
 luka terlalu ketat. Dapat juga terjadi akibat faktor internal yaitu adanyaobstruksi pada
pembuluh darah itu sendiri.
g) Diabetes
Hambatan terhadap sekresi insulin akan mengakibatkan peningkatan gula darah, nutrisi
tidak dapat masuk ke dalam sel. Akibat hal tersebut juga akan terjadi penurunanprotein-
kalori tubuh.
h) Keadaan Luka
Keadaan khusus dari luka mempengaruhi kecepatan dan efektifitas penyembuhan luka.
i) Obat
Obat anti inflamasi (seperti steroid dan aspirin), heparin dan anti
neoplasmikmempengaruhi penyembuhan luka. Penggunaan antibiotik yang lama dapat
membuat seseorang rentan terhadap infeksi luka.
- Steroid : akan menurunkan mekanisme peradangan normal tubuh terhadap cedera
- Antikoagulan : mengakibatkan perdarahan
- Antibiotik : efektif diberikan segera sebelum pembedahan untuk bakteri
penyebabkontaminasi yang spesifik. Jika diberikan setelah luka pembedahan
tertutup, tidakakan efektif akibat koagulasi intravaskular.
5. Klasifikasi penyembuhan Luka
1) Penyembuhan Primer
Didapat bila luka bersih, tidak terinfeksi, dan dijahit dengan baik.
2) Penyembuhan sekunder
a) Didapat pada luka yang dibiarkan terbuka
b) Luka diisi jaringan granulasi dimulai dari dasar terus naik sampai penuh
c) Ephitel menutup jaringan granulasi mulai dari tepi
d) Penyembuhan
3) Penyembuhan Primer tertunda atau Penyembuhan dengan jaringan tertunda
a) Luka dibiarkan terbuka
b) Setelah beberapa hari ada granulasi baik dan tidak ada infeksi
c) Luka dijahit
d) Penyembuhan
6. Penatalaksanaan Luka
Teknik Perawatan Luka
1) Desinfeksi
Adalah tindakan dalam melakukan pembebasan bakteri dari lapangan operasi dalam hal
ini yaitu luka dan sekitarnya. Macam bahan desinfeksi: Alkohol 70%, Betadine 10%,
Perhidrol 3%, Savlon (Cefrimid +Chlorhexidine), Hibiscrub (Chlorhexidine 4%). Teknik
: Desinfeksi sekitar luka dengan kasa yang di basahi bahan desinfeksan. Tutup dengan
doek steril atau kasa steril. Bila perlu anestesi Lido/Xylo 0,5-1%
2) Irigasi
Adalah mencuci bagian luka
Bahan yang di gunakan : Perhidrol, Savlon, Boor water, Normal Saline, PZ.
Bilas dengan garam faali atau boor water
3) Debriement (Wound Excision)
Adalah membuang jaringan yang mati serta merapikan tepi luka. Memotong dengan
menggunakan scalpel atau gunting. Rawat perdarahan dengan meligasi menggunakan cat
gut
4) Perawatan perdarahan
Adalah suatu tindakan untuk menghentikan proses perdarahan. Yaitu dengan kompresi
lokal atau ligasi pembuluh darah atau jaringan sekitar perdarahan
5) Penjahitan Luka
Penjahitan luka membutuhkan beberapa persiapan baik alat, bahan serta beberapa
peralatan lain. Urutan teknik juga harus dimengerti oleh operator serta asistennya.
a. Alat, bahan dan perlengkapan yang di butuhkan
1) Naald Voeder ( Needle Holder ) atau pemegang jarum biasanya satu buah.
2) Pinset Chirrurgis atau pinset Bedah satu buah
3) Gunting benang satu buah.
4) Jarum jahit, tergantung ukuran cukup dua buah saja.
5) Bahan yang dibutuhkan :
6) Benang jahit Seide atau silk
7) Benang Jahit Cat gut chromic dan plain.
Lain-lain :
1) Doek lubang steril
2) Kasa steril
3) Handscoon steril
4) Operasi teknik
 Urutan teknik penjahitan luka ( suture techniques)
1) Persiapan alat dan bahan
 2) Persiapan asisten dan operator
3) Desinfeksi lapangan operasi
4) Anestesi lapangan operasi
5) Debridement dan eksisi tepi luka
6) Penjahitan luka
7) Perawatan luka
6. Bebat Luka
- Setelah luka di jahit dengan rapi di bersihkan dengan desinfeksan (beri salep)
- Tutup luka dengan kasa steril yang dibasahi dengan betadine
- Lekatkan dengan plester atau hipafix ( bila perlu diikat dengan Verban)
7. Angkat Jahitan
Adalah proses pengambilan benang pada luka. Berdasarkan lokasi dan hari tindakan:
a. Muka atau leher hari ke 5
b. Perut hari ke7-10
c. Telapak tangan 10
d. Jari tangan hari ke 10
e. Tungkai atas hari ke 10
f. Tungkai bawah 10-14
g. Dada hari ke 7
h. Punggung hari ke 10-14
7. Komplikasi Penyembuhan Luka
1) Infeksi
Invasi bakteri pada luka dapat terjadi pada saat trauma, selama pembedahan
atausetelah pembedahan. Gejala dari infeksi sering muncul dalam 2 – 7 hari
setelahpembedahan. Gejalanya berupa infeksi termasuk adanya purulent, peningkatan
drainase,nyeri, kemerahan dan bengkak di sekeliling luka, peningkatan suhu, dan
peningkatanjumlah sel darah putih.
2) Perdarahan
Perdarahan dapat menunjukkan suatu pelepasan jahitan, sulit membeku pada garis jahitan,
infeksi, atau erosi dari pembuluh darah oleh benda asing (seperti drain).Hipovolemia
mungkin tidak cepat ada tanda. Sehingga balutan (dan luka di bawahbalutan) jika
mungkin harus sering dilihat selama 48 jam pertama setelah pembedahandan tiap 8 jam
 setelah itu.Jika perdarahan berlebihan terjadi, penambahan tekananbalutan luka steril
mungkin diperlukan. Pemberian cairan dan intervensi pembedahanmungkin diperlukan.
3) Dehiscence dan Eviscerasi
Dehiscence dan eviscerasi adalah komplikasi operasi yang paling serius. Dehiscence
adalah terbukanya lapisan luka partial atau total. Eviscerasi adalah keluarnyapembuluh
melalui daerah irisan. Sejumlah faktor meliputi, kegemukan, kurang nutrisi,,multiple
trauma, gagal untuk menyatu, batuk yang berlebihan, muntah, dan dehidrasi,
mempertinggi resiko klien mengalami dehiscence luka. Dehiscence luka dapat terjadi 4 –
5 hari setelah operasi sebelum kollagen meluas di daerah luka. Ketika dehiscence
daneviscerasi terjadi luka harus segera ditutup dengan balutan steril yang lebar,
kompresdengan normal saline. Klien disiapkan untuk segera dilakukan perbaikan pada
daerah luka.)
8. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera mekanik.
b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan factor mekanik
c. Resiko infeksi berhubungan dengan faktor resiko prosedur invasif
9. Tujuan Dan Intervensi Keperawatan
Diagnosa 1 nyeri akut dengan agen cedera mekanik.
Tujuan : Setelah dilakukan intervensi selama 1x24 jam nyeri terkontrol
KH: Melaporkan nyeri terkontrol/ berkurang, ekspresi wajah rileks, mampu menggunakan
tehnik relaksasi
Intervensi Rasional
Kaji tanda-tanda vital (TD,suhu, Nadi,RR) Nyeri cenderung membuat TD, suhu,nadi,
dan RR meningkat

Kaji keluhan nyeri termasuk lokasi, Pengkajian berkelanjutan membatu

karateristik, durasi, frekuensi, dan meyakinkan bahwa penanganan dalam
identifikasi faktor yang memperberat dan memenuhi kebutuhan pasien dalam
menurunkan nyeri mengurangi nyeri

Berikan tindakan kenyamanan dasar (mis Menurunkan ketegangan otot

pijatan pada erea yang tidak sakit)
Ajarkan tehnik relaksasi (mis nafas dalam) Memfokuskan kembali perhatian,
meningkatkan relaksasi, dan meningkatkan
rasa control yang dapat menurunkan
ketergantungan farmakologis
Berikan obat analgesik sesuai indikasi. Membantu menurunkan intensitas nyeri.
Pantau adanya reaksi yang tidk diinginkan Untuk menentukan keefektifan obat
terhadap obat
Diagnos 2 : kerusakan integritas kulit berhubungan dengan factor mekanik
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam kerusakan integritas
jaringan pasien teratasi

 KH:
 Perfusi jaringan normal
 Tidak ada tanda-tanda infeksi
 Ketebalan dan tekstur jaringan normal
 Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya
cidera berulang
 Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka
Intervensi Rasional
Monitor kulit akan adanya kemerahan Memeriksa adanya kemungkinan infeksi
berlanjut
Monitor aktivitas dan mobilitas klien Mobilitas yang terlalu berlebihan akan
menghambat penyembuhan luka
Observasi luka : lokasi, dimensi, Menunjukkan perkembangan luka dan
kedalaman luka, karakteristik,warna keefektifan terapi serta kemungkinan infeksi
cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda- berlanjut
tanda infeksi lokal, formasi traktus
Periksa luka secara teratur, catat Pengenalan akan adanya proses kegagalan
karateristiknya penyembhan luka/ perkembangannya
Berikan penguatan pada balutan awal/ Melindungi luka dari perlukaan mekanis dan
penggantian sesuai indikasi kontaminasi
Pastikan daerah luka kering dan bersih Merangsang proses penyembuhan luka
dan berikan rangsangan peningkatan secara alami
sirkulsi ke daerah sekitar luka
Tingkatkan hidrasi adekuat Untuk mencegah kehilangan cariran via
transepidermal
Monitor status nutrisi pasien Nutrisi juga menentukan tingkat masa
penyembuhan luka
kolaborasi : diet TKTP dan pemberian Mempercepat tingkat penyembuhan luka
vitamin
Ajarkan pada keluarga tentang luka dan Memandirikan keluarga pasien dalam
perawatan luka intervensi keperawatan pasien jika nanti
sudah pulang
Berikan posisi yang mengurangi tekanan Menghindari komplikasi lebih lanjut
pada luka

3. resiko infeksi berhubungan dengan faktor resiko prosedur invasif

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam, pasien tidak mengalami infeksi
dengan kriteria hasil:

 Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

 Suhu dalam rentang 36,5-37,5 °C
 Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
 Jumlah leukosit dalam batas normal
 Keadaan luka bersih
Intervensi Rasional

1. Monitor tanda dan gejala infeksi 1. Untuk menentukan intervensi yang akan
sistemik dan lokal dilakukan
2. Kaji suhu badan pada pasien 2. Mengetahui kenaikan suhu dan
neutropenia setiap 4 jam dan laporkan mencegah keadaan penyakit yang lebih
jika di atas 38,50C serius
3. Pertahankan teknik aseptif 3. Memperkecil resiko komplikasi lebih
4. Batasi pengunjung bila perlu lanjut
5. Cuci tangan setiap sebelum dan 4. Pengunjung yang keluar masuk
sesudah tindakan keperawatan, ajarkan mempertinggi transmisi bakteri
dan anjurkan pasien untuk melakukan Mencegah pemasukan bakteri dan
hal yang sama. infeksi/sepsis lebih lanjut
6. Gunakan baju, sarung tangan sebagai 5. Mempertahankan prinsip steril
alat pelindung Menghilangkan kontak dengan kuman
7. Ganti letak IV perifer dan dressing penyakit, dan memandirikan klien dalam
sesuai dengan petunjuk umum perawatan diri
8. Gunakan kateter intermiten dan teknik 6. Untuk upaya meproteksi diri tenaga
steril pemasangannya selama perawatan kesehatan
di RS 7. Untuk mengurangi resiko infeksi lebih
9. Kolaborasi terapi antibiotik lanjut
10. Pantau dan laporkan tanda dan gejala 8. untuk menurunkan infeksi kandung
ISK (Infeksi Saluran Kemih), lakukan kencing, Mencegah pemasukan bakteri
tindakan untuk mencegah ISK. dan infeksi/sepsis lebih lanjut
11. Inspeksi kulit dan membran mukosa 9. untuk mengurangi infeksi yang terjadi
terhadap kemerahan, panas, drainase 10. ISK adalah
12. Monitor adanya luka salah satu komplikasi BPH yang perlu
13. Dorong istirahat ditangani lebih lanjut
14. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan 11. Kemerahan,
gejala infeksi panas, kondisi drainase adalah indicator
perkembangan kondisi infeksi
12. Bagi pasien
BPH, luka baik dari pemasangan kateter,
tirah baring, pemasanagan IV perlu
diperhatikan untuk mengantisipasi
komplikasi infeksi lebih lanjut
13. Istirahat
yang cukup akan mempercepat
penyembuhan
14. Memandirika
 n klien dan keluarga dalam perawatan
diri klien

Daftar Pustaka

Doengoes, Marilynn E., Mary Frances Moorhouse., & Alice C. Murr. 2010. Nursing
Diagnosis Manual : Planning, Individualizing, and Documenting Client Care.
Philadelphia : F.A Davis Company

Mansjoer, Arif.,dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. FKUI : Media Aesculapius

NANDA. Nanda International Nursing Diagnosis : Definitions and Classification. West

Ssussex-United Kingdom : Wiley-Blackwell