LAPORAN PENDAHULUAN

VULNUS APPERTUM

A.    Definisi

 Luka : adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh

 Vulnus appertum adalah luka dengan tepi yang tidak bersturan atau compang-
camping biasanya karena tarikan atau goresan benda tumpul
 Vulnus appertum adalah luka robek merupakan luka terbuka yang terjadi
kekerasan tumpul yang kuat sehingga melampaui elastisitas kulit atau otot

B.     Klasifikasi Luka

a. Berdasarkan derajat kontaminasi
 Luka bersih
Luka bersih adalah luka yang tidak terdapat inflamasi dan infeksi, yang
merupakan luka sayat elektif dan steril dimana luka tersebut berpotensi untuk
terinfeksi. Luka tidak ada kontak dengan orofaring, traktus respiratorius
maupun traktus genitourinarius. Dengan demikian kondisi luka tersebut tetap
dalam keadaan bersih. Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1%-5%.
 Luka bersih terkontaminasi
Luka bersih terkontaminasi adalah luka pembedahan dimana saluran
pernafasan, saluran pencernaan dan saluran perkemihan dalam kondisi
terkontrol. Proses penyembuhan luka akan lebih lama namun luka tidak
menunjukkan tanda infeksi. Kemungkinan timbulnya infeksi luka sekitar 3% -
11%.
 Luka terkontaminasi
Luka terkontaminasi adalah luka yang berpotensi terinfeksi spillage saluran
pernafasan, saluran pencernaan dan saluran kemih. Luka menunjukan tanda
infeksi. Luka ini dapat ditemukan pada luka terbuka karena trauma atau
 kecelakaan (luka laserasi), fraktur terbuka maupun luka penetrasi.
Kemungkinan infeksi luka 10% - 17%.
 Luka kotor
Luka kotor adalah luka lama, luka kecelakaan yang mengandung jaringan
mati dan luka dengan tanda infeksi seperti cairan purulen. Luka ini bisa
sebagai akibat pembedahan yang sangat terkontaminasi. Bentuk luka seperti
perforasi visera, abses dan trauma lama.
b. Berdasarkan penyebab
1) Luka akibat kekerasan benda tumpul
 Vulnus kontusio/ hematom
Adalah luka memar yaitu suatu pendarahan dalam jaringan bawah kulit
akibat pecahnya kapiler dan vena yang disebabkan oleh kekerasan tumpul
 Vulnus eksoriasi (luka lecet atau abrasi)
adalah cedera pada permukaan epidermis akibat bersentuhan dengan
benda berpermukaan kasar atau runcing. Luka ini banyak dijumpai pada
kejadian traumatik seperti kecelakaan lalu lintas, terjatuh maupun
benturan benda tajam ataupun tumpul. Walaupun kerusakannya minimal
tetapi luka lecet dapat memberikan petunjuk kemungkinan adanya
kerusakan hebat pada alat-alat dalam tubuh. Sesuai mekanisme
terjadinya luka lecet dibedakan dalam jenis:
 Luka lecet gores
Diakibatkan oleh benda runcing yang menggeser lapisan permukaan
kulit
 Luka lecet serut (grzse)/geser (friction abrasion)
Adalah luka lecet yang terjadi akibat persentuhan kulit dengan
permukaan badan yang kasar dengan arah kekerasan sejajar/ miring
terhadap kulit
 Luka lecet tekan (impression, impact abrasion)
Luka lecet yang disebabkan oleh penekanan benda tumpul secara
tegak lurus terhadap permukaan kulit.
 Vulnus laseratum (luka robek) atau appertum
 Luka dengan tepi yang tidak beraturan atau compang camping biasanya
karena tarikan atau goresan benda tumpul. Luka ini dapat kita jumpai
pada kejadian kecelakaan lalu lintas dimana bentuk luka tidak beraturan
dan kotor, kedalaman luka bisa menembus lapisan mukosa hingga lapisan
otot.
2) Luka akibat kekerasan setengah tajam
 Vulnus Morsum
Adalah luka karena gigitan binatang. Luka gigitan hewan memiliki bentuk
permukaan luka yang mengikuti gigi hewan yang menggigit. Dengan
kedalaman luka juga menyesuaikan gigitan hewan tersebut
3) Luka akibat kekerasan tajam/ benda tajam
 Vulnus scisum (luka sayat atau iris)
Luka sayat atau iris yang di tandai dengan tepi luka berupa garis lurus dan
beraturan. Vulnus scissum biasanya dijumpai pada aktifitas sehari-hari
seperti terkena pisau dapur, sayatan benda tajam ( seng, kaca ), dimana
bentuk luka teratur
 Vulnus punctum (luka tusuk)
Luka tusuk adalah luka akibat tusukan benda runcing yang biasanya
kedalaman luka lebih dari pada lebarnya. Misalnya tusukan pisau yang
menembus lapisan otot, tusukan paku dan benda-benda tajam lainnya.
Kesemuanya menimbulkan efek tusukan yang dalam dengan permukaan
luka tidak begitu lebar.
4) Vulnus scloperotum (luka tembak)
Adalah luka yang disebabkan karena tembakan senjata api
5) Luka akibat trauma fisika dan kimia
 Vulnus combutio
Adalah luka karena terbakar oleh api atau cairan panas maupun sengatan
arus listrik. Vulnus combutio memiliki bentuk luka yang tidak beraturan
dengan permukaan luka yang lebar dan warna kulit yang menghitam.
Biasanya juga disertai bula karena kerusakan epitel kulit dan mukosa
 Sumber lain menyatakan pembagian umum luka :
a. Simple, bila hanya melibatkan kulit.
b. Kompukatum, bila melibatkan kulit dan jaringan dibawahnya.

Trauma arteri umumnya dapat disebabkan oleh trauma benda tajam ( 50 % )

misalnya karena tembakan, luka-luka tusuk, trauma kecelakaan kerja atau
kecelakaan lalu lintas, trauma arteri dibedakan berdasarkan beratnya cidera :
a. Derajat I adalah robekan adviticia dan media, tanpa menembus dinding.
b. Derajat II adalah robekan varsial sehingga dinding arteri juga terluka dan
biasanya menimbulkan pendarahan yang hebat.
c. Derajat III adalah pembuluh darah putus total, gambaran klinis menunjukan
pendarahan yang tidak besar, arteri akan mengalami vasokontriksi dan
retraksi sehingga masuk ke jaringan karen elastisitasnya.

C.     Etiologi
a. Mekanik
 Benda tajam
Merupakan luka terbuka yang terjadi akibat benda yang memiliki sisi tajam
atau runcing. Misalnya luka iris, luka bacok, dan luka tusuk
 Benda tumpul
 Ledakan atau tembakan
Misalnya luka karena tembakan senjata api
b. Non Mekanik
 Bahan kimia
Terjadi akibat efek korosi dari asam kuat atau basa kuat
 Trauma fisika
 Luka akibat suhu tinggi
Suhu tinggi dapat mengakibatkan terjadinya heat exhaustion primer, heat
exhaustion sekunder, heat stroke, sun stroke, dan heat cramps.
 Luka akibat suhu rendah
 Derajat Luka yang terjadi pada kulit karena suhu dingin diantaranya
hyperemia, edema dan vesikel,
 Luka akibat trauma listrik
 Luka akibat petir
 Luka akibat perubahan tekanan udara (Mansjoer, 2001)
 Radiasi

D.    Fase peyembuhan Luka

1. Fase Inflamasi : berlangsung mulai terjadi luka sampai hari ke 5
Terjadi akibat sel mast dalam jaringan ikat menghasilkan serotonin dan histamin
yang meningkatkan permiabilitas kapiler sehingga terjadi eksudasi cairan,
penumpukan sel radang disertai vasodilatasi setempat yang menyebabkan udem
dan pembengkakan yang ditandai dengan warna kemerahan karena kapiler melebar
(rubor), suhu hangat (kalor), rasa nyeri (dolor) dan pembengkakan (tumor).
2. Fase Proliferasi / Fibroplastic / Granulasi :
Terjadi mulai akhir fase inflamasi sampai akhir minggu ke 3. Pada fase ini luka
dipenuhi sel radang, fibroblast dan kolagen, membentuk jaringan berwarna
kemerahan dengan permukaan yang berbenjol halus yang disebut jaringan
granulasi. Proses ini baru berhenti setelah ephitel saling menyentuh dan menutup
seluruh permukaan luka.
3. Fase penyudahan / Pematangan.
Fase ini berlangsung berbulan bulan dan dinyatakan berakhir jika semua tanda
radang telah hilang. Pada fase ini terjadi proses pematangan yang terdiri
penyerapan kembali jaringan yang berlebih, pengerutan sesuai dengan gaya
grafitasi, dan akhirnya perupaan kembali jaringan yang baru dibentuk.

E.     Klasifikasi Penyembuhan

1. Penyembuhan Primer (sanatio per primam intentionem)
Didapat bila luka bersih, tidak terinfeksi, dan dijahit dengan baik.
2. Penyembuhan sekunder (sanatio per secundam intentionem)
a.       Didapat pada luka yang dibiarkan terbuka
 b.      Luka diisi jaringan granulasi dimulai dari dasar terus naik sampai penuh
c.       Ephitel menutup jaringan granulasi mulai dari tepi
d.      Penyembuhan
3. Penyembuhan Primer tertunda atau Penyembuhan dengan jaringan tertunda
a.       Luka dibiarkan terbuka
b.      Setelah beberapa hari ada granulasi baik dan tidak ada infeksi
c.       Luka dijahit
d.      Penyembuhan

F.      Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka

Penyembuhan luka merupakan suatu proses yang kompleks dan dinamis karena
merupakan suatu kegiatan bioseluler dan biokimia yang terjadi saling
berkesinambungan. Proses penyembuhan luka tidak hanya terbatas pada proses
regenerasi yang bersifat lokal saja pada luka, namun dipengaruhi pula oleh faktor
intrinsik dan faktor ekstrinsik
1. Faktor vaskularisasi mempengaruhiluka karena luka membutuhkan keadaan
peredaran darah yang baik untuk pertumbuhan dan perbaikan sel.
2. Anemia, memperlambat proses penyembuhan luka mengingat perbaikan sel
membutuhkan kadar protein yang cukup. Oleh sebab itu, orang yang mengalami
kekuragan kadar Hb dalam darah akan mengalami proses penyembuhan lama
3. Usia keepatan perbaikan sel berlangsung sejalan dengan pertumbuhan atau
kematangan usia seseorang. Namun selanjutnya, proses penuaan dapat
menurunkan sistem perbaikan sel sehingga dapat memperlambat poses
penyembuhan luka
4. Penyakit lain. Mempengaruhi proses penyembuhan luka. Adanya penyakit,
seperti diabetes melitus dan ginjal, dapat memperlambat proses
penyebumbuhan luka
5. Nutrisi, merupakan unsur utama dalam membantu perbaika sel, terutama karena
kandungan zat gizi yang terdapat di dalamnya. Sebagai contoh, vitamin A
diperlukan utuk membantu proses epitelisasi atau penutupan luka dan sintesis
kalogen: Vitamin B kompleks sebagai kofaktor pada sistem enzim yang
 mengatur metabolisme protein, karbohidrat, dan lemak: vitain c dapat berfungsi
sebagai fibroblas da mencegah adanya infeksi serta membentuk kapiler-kapiler
darah: dan vitamin K yang membantu sintesis protombin dan befungsi sebagai
zat pembekuan darah
6. Kegemukan, obat-obatan, merokok dan stres, mempengaruhi proses
penyembuhan luka. Orang yang terlalu gemuk, banyak mengkonsumsi obat-
obatan, merokok atau stres akan mengalami proses penyembuhan luka yang
lebih lama (Hidayat alimul aziz, 2008, ketrampilan dasar untuk praktik klinik
kebidanan, jakarta salemba medika )

G.     Manifestasi Klinis

Menurut black (1993) manifestasi vulnus adalah sebagai berikut:
 Deformitas: Daya terik kekuatan otot menyebabkan fragmen tulang berpindah
dari tempatnya perubahan keseimbangan dan contur terjadi seperti: rotasi
pemendekan tulang, penekanan tulang.
 Bengkak: edema muncul secara cepat dari lokasi dan ekstravaksasi darah
dalam jaringan yang berdekatan dengan fraktur
 Echumosis dari Perdarahan Subculaneous
 Spasme otot spasme involunters dekat fraktur
 Tenderness/keempukan
 Nyeri mungkin disebabkan oleh spasme otot berpindah tulang dari tempatnya
dan kerusakan struktur di daerah yang berdekatan.
 Kehilangan sensasi (mati rasa, mungkin terjadi dari rusaknya
saraf/perdarahan)
 Pergerakan abnormal
 Krepitasi
(Black, 1993).
a. Vulnus kontusio

 Luka Memar
 Pendarahan tepi : pendarahan tidak diumpai pada lokasi yang bertekanan,
tetapi pendarahan akan menepi sehingga bentuk pendarahan akan menepi
sesuai dengan bentuk celah antara kedua kembang yang berdekatan
 Dilihat dari permukaan kulit tampak darah berwarna hitam kebiruan, setelah
sekitar dua hari terjadi perubahan pigmen darah menjadi warna kuning.
b. Vulnus eksoriasi

 Luka lecet
 Hilangnya epitel dan lapisan dermis atau subkutan hal ini menyebabkan luka
tampak kuning, putih, merah muda atau berdarah tergantung pada jaringan
yang terekspos / rusak
c. Vulnus laseratum
  Vulnus laceratum adalah terjadinya gangguan kontinuitas suatu jaringan
sehingga terjadi pemisahan jaringan yang semula normal, luka robek terjadi
akibat kekerasan yang hebat sehingga memutuskan jaringan.
 Bentuk luka tidak beraturan
 Tepi tidak rata
 Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasannya di daerah yang
berambut
 Sering tampak luka lecet
 Memar disekitar luka

d. Vulnus morsum

 Luka mempunyai tepi rata

 Dapat berbentuk luka lecet tekan berbentuk garis terputus-putus ,hematoma
atau luka robek dengan tepi rata
 Luka gigitan masih baik strukturnya sampai 3 jam pasca trauma, setelah itu
dapat berubah bentuk akibat elastisitas kulit
 Vulnus morsum merupakan luka yang tercabik-cabik yang dapat berupa
memar yang disebabkan oleh gigitan binatang atau manusia

e. Vulnus scisum
  Luka sayat lebar tapi dangkal
 Luka menembus lapisan atas kulit atau lapisan dermis ke struktur yang lebih
dalam (Kartikawati, 2011)

f. Vulnus punctum

 Kedalaman luka melebihi panjang luka

 Kerusakan pembuluh darah tepi
g. Vulnus sclerotum

 Luka tembak menimbulkan kerusakan jaringan pada organ yang berada

dibawahnya
 Peluru dapat menghancurkan tulang dan menyebabkan cidera lebih lanjut
 Peluru dari senapan menyebabkan kerusakan lebih besar
h. Vulnus combutio
 Luka bakar derajat 1
Kerusakan pada epidermis, kulit kering, kemerahan, nyeri sekali, sembuh,
dalam 3-7 dan tidak ada jaringan parut
 Luka bakar derajat 2
Kerusakan pada epidermis dan dermis, terdapat vesikel dan edema,
subkutan, luka merah, basah dan mengkilat, sangat nyeri, sembuh dalam, 28
hari tergantung komplikasi infeksi.
 Luka bakar derajat 3
 Kerusakan pada semua lapisan kulit, tidak ada nyeri, luka merah keputih-
putihan, dan hitam keabu-abuan, tampak kering, lapisan yang rusak tidak
sembuh sendiri maka perlu Skin graff.

H. Patofisiologi
Menurut Soejarto Reksoprodjo, dkk, 1995 ; 415) proses yang terjadi secara alamiah
bila terjadi luka dibagi menjadi 3 fase :
1) Fase inflamsi atau “lagphase“ berlangsung sampai 5 hari. Akibat luka terjadi
pendarahan, ikut keluar sel-sel trombosit radang. Trombosit mengeluarkan
prosig lalim, trombosam, bahan kimia tertentu dan asam amoini tertentu yang
mempengaruhi pembekuan darah, mengatur tonus dinding pembuluh darah dan
khemotaksis terhadap leukosit. Terjadi Vasekontriksi dan proses penghentian
pendarahan. Sel radang keluar dari pembuluh darah secara diapedisis dan
 menuju dareh luka secara khemotaksis. Sel mast mengeluarkan serotonin dan
histamine yang menunggalkan peruseabilitas kapiler, terjadi eksudasi cairan
edema. Dengan demikian timbul tanda-tanda radang leukosit, limfosit dan
monosit menghancurkan dan menahan kotoran dan kuman.
2) Fase proferasi atau fase fibriflasi. berlangsung dari hari ke 6-3 minggu. Tersifat
oleh proses preforasi dan pembentukan fibrosa yang berasal dari sel-sel
masenkim. Serat-serat baru dibentuk, diatur, mengkerut yang tidak perlu
dihancurkan dengan demikian luka mengkerut/mengecil. Pada fase ini luka diisi
oleh sel radang, fibrolas, serat-serat kolagen, kapiler-kapiler baru: membentuk
jaringan kemerahan dengan permukaan tidak rata, disebut jaringan granulasi.
Epitel sel basal ditepi luka lepas dari dasarnya dan pindah menututpi dasar luka.
Proses migrasi epitel hanya berjalan kepermukaan yang rata dan lebih rendah,
tak dapat naik, pembentukan jaringan granulasi berhenti setelah seluruh
permukaan tertutup epitel dan mulailah proses pendewasaan penyembuhan
luka.
3) Fase “remodeling“ fase ini dapat berlangsung berbulan-bulan. Dikatakan berakhir
bila tanda-tanda radang sudah hilang. Parut dan sekitarnya berwarna pucat,
tipis, lemas, tidak ada rasa sakit maupun gatal
 I. Komplikasi
 Kerusakan arteri:
Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya nadi, CRT
menurun, cyanosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan dingin pada
 ekstrimitas yang disebabkan oleh tindakan emergensi splinting, perubahan
posisi pada yang sakit, tindakan reduksi, dan pembedahan.
 Kompartement Syndrom
Kompartement Syndrom merupakan komplikasi serius yang terjadi karena
terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam jaringan parut. Ini
disebabkan oleh oedema atau perdarahan yang menekan otot, saraf, dan
pembuluh darah
 Infeksi
 Shock
Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya
permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi
 Kontraktur
 Hipertropi jaringan parut

j. Penyembuhan Luka
a. Tipe Penyembuhan luka
Terdapat 3 macam tipe penyembuhan luka, dimana pembagian ini
dikarakteristikkan dengan jumlah jaringan yang hilang.
1) Primary Intention Healing (penyembuhan luka primer) yaitu penyembuhan
yang terjadi segera setelah diusahakan bertautnya tepi luka biasanya dengan
jahitan.
2) Secondary Intention Healing (penyembuhan luka sekunder) yaitu luka yang
tidak mengalami penyembuhan primer. Tipe ini dikarakteristikkan oleh
adanya luka yang luas dan hilangnya jaringan dalam jumlah besar. Proses
penyembuhan terjadi lebih kompleks dan lebih lama. Luka jenis ini biasanya
tetap terbuka.
3) Tertiary Intention Healing (penyembuhan luka tertier) yaitu luka yang
dibiarkan terbuka selama beberapa hari setelah tindakan debridement.
Setelah diyakini bersih, tepi luka dipertautkan (4-7 hari). Luka ini merupakan
tipe penyembuhan luka yang terakhir (Mansjoer,2001).
b. Fase Penyembuhan Luka
 Proses penyembuhan luka memiliki 3 fase yaitu fase inflamasi, proliferasi dan
maturasi. Antara satu fase dengan fase yang lain merupakan suatu
kesinambungan yang tidak dapat dipisahkan.
- Fase Inflamasi
Tahap ini muncul segera setelah injuri dan dapat berlanjut sampai 5 hari.
Inflamasi berfungsi untuk mengontrol perdarahan, mencegah invasi bakteri,
menghilangkan debris dari jaringan yang luka dan mempersiapkan proses
penyembuhan lanjutan.
- Fase Proliferasi
Tahap ini berlangsung dari hari ke 6 sampai dengan 3 minggu. Fibroblast (sel
jaringan penyambung) memiliki peran yang besar dalam fase proliferasi.
- Fase Maturasi
Tahap ini berlangsung mulai pada hari ke 21 dan dapat berlangsung sampai
berbulan-bulan dan berakhir bila tanda radang sudah hilang. Dalam fase ini
terdapat remodeling luka yang merupakan hasil dari peningkatan jaringan
kolagen, pemecahan kolagen yang berlebih dan regresi vaskularitas luka
(Mansjoer,2001).
c. Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka
Penyembuhan luka merupakan suatu proses yang kompleks dan dinamis
karena merupakan suatu kegiatan bioseluler dan biokimia yang terjadi saling
berkesinambungan. Proses penyembuhan luka tidak hanya terbatas pada proses
regenerasi yang bersifat lokal saja pada luka, namun dipengaruhi pula oleh
faktor intrinsik dan faktor ekstrinsik
- Faktor Instrinsik adalah faktor dari penderita yang dapat berpengaruh dalam
proses penyembuhan meliputi : usia, status nutrisi dan hidrasi, oksigenasi
dan perfusi jaringan, status imunologi, dan penyakit penyerta (hipertensi, DM,
Arthereosclerosis).
- Faktor Ekstrinsik adalah faktor yang didapat dari luar penderita yang dapat
berpengaruh dalam proses penyembuhan luka, meliputi : pengobatan,
radiasi, stres psikologis, infeksi, iskemia dan trauma jaringan
d. Komplikasi Penyembuhan Luka
Komplikasi dan penyembuhan luka timbul dalam manifestasi yang
berbeda-beda. Komplikasi yang luas timbul dari pembersihan luka yang tidak
adekuat, keterlambatan pembentukan jaringan granulasi, tidak adanya
reepitalisasi dan juga akibat komplikasi post operatif dan adanya infeksi.
Beberapa komplikasi yang mungkin terjadi adalah : hematoma, nekrosis
jaringan lunak, dehiscence, keloids, formasi hipertropik scar dan juga infeksi luka
e. Penatalaksanaan/Perawatan Luka
Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang dilakukan
yaitu evaluasi luka, tindakan antiseptik, pembersihan luka, penjahitan luka,
penutupan luka, pembalutan, pemberian antiboitik dan pengangkatan jahitan.
1. Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (lokasi dan
eksplorasi).
2. Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk membersihkan kulit. Untuk melakukan
pencucian/pembersihan luka biasanya digunakan cairan atau larutan
antiseptik seperti:
 Alkohol, sifatnya bakterisida kuat dan cepat (efektif dalam 2 menit).
 Halogen dan senyawanya
a) Yodium, merupakan antiseptik yang sangat kuat, berspektrum luas
dan dalam konsentrasi 2% membunuh spora dalam 2-3 jam
b) Povidon Yodium (Betadine, septadine dan isodine), merupakan
kompleks yodium dengan polyvinylpirrolidone yang tidak merangsang,
mudah dicuci karena larut dalam air dan stabil karena tidak menguap.
c) Yodoform, sudah jarang digunakan. Penggunaan biasanya untuk
antiseptik borok.
d) Klorhesidin (Hibiscrub, savlon, hibitane), merupakan senyawa biguanid
dengan sifat bakterisid dan fungisid, tidak berwarna, mudah larut
dalam air, tidak merangsang kulit dam mukosa, dan baunya tidak
menusuk hidung.
 Oksidansia
 - Kalium permanganat, bersifat bakterisid dan funngisida agak lemah
berdasarkan sifat oksidator.
- Perhidrol (Peroksida air, H2O2), berkhasiat untuk mengeluarkan
kotoran dari dalam luka dan membunuh kuman anaerob
 Logam berat dan garamnya
- Merkuri klorida (sublimat), berkhasiat menghambat pertumbuhan
bakteri dan jamur.
- Merkurokrom (obat merah)dalam larutan 5-10%. Sifatnya bakteriostatik
lemah, mempercepat keringnya luka dengan cara merangsang
timbulnya kerak (korts)
 Asam borat, sebagai bakteriostatik lemah (konsentrasi 3%).
 Derivat fenol
Trinitrofenol (asam pikrat), kegunaannya sebagai antiseptik wajah dan
genitalia eksterna sebelum operasi dan luka bakar.
Heksaklorofan (pHisohex), berkhasiat untuk mencuci tangan.
 Basa ammonium kuartener, disebut juga etakridin (rivanol), merupakan
turunan aridin dan berupa serbuk berwarna kuning dam konsentrasi 0,1%.
Kegunaannya sebagai antiseptik borok bernanah, kompres dan irigasi
luka terinfeksi (Mansjoer, 2001).
Dalam proses pencucian/pembersihan luka yang perlu
diperhatikan adalah pemilihan cairan pencuci dan teknik pencucian luka.
Penggunaan cairan pencuci yang tidak tepat akan menghambat
pertumbuhan jaringan sehingga memperlama waktu rawat dan
meningkatkan biaya perawatan. Pemelihan cairan dalam pencucian luka
harus cairan yang efektif dan aman terhadap luka. Selain larutan antiseptik
yang telah dijelaskan diatas ada cairan pencuci luka lain yang saat ini sering
digunakan yaitu Normal Saline. Normal saline atau disebut juga NaCl 0,9%.
Cairan ini merupakan cairan yang bersifat fisiologis, non toksik dan tidak
mahal. NaCl dalam setiap liternya mempunyai komposisi natrium klorida 9,0
g dengan osmolaritas 308 mOsm/l setara dengan ion-ion Na + 154 mEq/l dan
Cl- 154 mEq/l (ISO Indonesia,2000).
 3. Pembersihan Luka
Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meningkatkan,
memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan luka; menghindari
terjadinya infeksi; membuang jaringan nekrosis dan debris.
Beberapa langkah yang harus diperhatikan dalam pembersihan luka yaitu :
i. Irigasi dengan sebanyak-banyaknya dengan tujuan untuk
membuang jaringan mati dan benda asing.
ii. Hilangkan semua benda asing dan eksisi semua jaringan mati.
iii. Berikan antiseptik
iv. Bila diperlukan tindakan ini dapat dilakukan dengan pemberian
anastesi lokal
v. Bila perlu lakukan penutupan luka
4. Penjahitan luka
Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur kurang
dari 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang terkontaminasi berat dan
atau tidak berbatas tegas sebaiknya dibiarkan sembuh per sekundam atau per
tertiam.
5. Penutupan Luka
Adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka
sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal.
6. Pembalutan
Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat tergantung
pada penilaian kondisi luka. Pembalutan berfungsi sebagai pelindung terhadap
penguapan, infeksi, mengupayakan lingkungan yang baik bagi luka dalam
proses penyembuhan, sebagai fiksasi dan efek penekanan yang mencegah
berkumpulnya rembesan darah yang menyebabkan hematom.
7. Pemberian Antibiotik
Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan pada
luka terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik.

ASUHAN KEPERWATAN PADA PASIEN VULNUS APPERTUM

1.      Pengkajian
Doenges (2000, p.217) menyatakan bahwa untuk mengkaji pasien dengan
vulnus laseratum di perlukan data-data sebagai berikut:
         Aktifitas atau istirahat
Gejala : merasa lemah, lelah.
Tanda : perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahanan keterbatasaan
rentang gerak, perubahan aktifitas.
         Sirkulasi
Gejala : perubahan tekanan darah atau normal.
Tanda : perubahan frekwensi jantung takikardi atau bradikardi.
         integritas ego
Gejala : perubahan tingkah laku dan kepribadian.
Tanda : ketakutan, cemas, gelisah.
         Eliminasi
Gejala : konstipasi, retensi urin.
Tanda : belum buang air besar selama 2 hari.
         Neurosensori
Gejala : vertigo, tinitus, baal pada ekstremitas, kesemutan, nyeri.
Tanda : sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri pada
daerah cidera , kemerah-merahan.
         Nyeri / kenyamanan
Gejala : nyeri pada daerah luka bila di sentuh atau di tekan.
Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsang nyeri yang hebat,
gelisah, tidak bisa tidur.
         Kulit
Gejala : nyeri, panas.
Tanda : pada luka warna kemerahan , bau, edema.
2.      Diagnosa Keperawatan
         Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis, fisik.
         Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan factor mekanik
          Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan
3.      Rencana Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi
Keperawatan
1 Nyeri akut NOC : NIC :
Berhubungan o  Pain Level, o  Lakukan pengkajian
dengan: Agen o  pain control, nyeri secara
injuri (biologi, o  comfort level komprehensif
kimia,fisik, termasuk lokasi,
psikologis), Setelah dilakukan karakteristik, durasi,
kerusakan tindakan frekuensi, kualitas
jaringan keperawatan dan faktor
DS: selama ….Pasien presipitasi
o  Laporan tidak mengalami o  Observasi reaksi
secara verbal nyeri, dengan non verbal dari
DO: kriteria hasil: ketidaknyamanan
o  Posisi untuk o  Mampu o  Bantu pasien dan
menahan nyeri mengontrol nyeri keluarga untuk
o  Tingkah laku (tahu penyebab mencari dan
berhati-hati nyeri, mampu menemukan
o  Gangguan tidur menggunakan dukungan
(mata sayu, tehnik o  Kontrol lingkungan
tampak capek, nonfarmakologi yang dapat
sulit atau untuk mempengaruhi
gerakan mengurangi nyeri seperti suhu
kacau, nyeri, mencari ruangan,
menyeringai) bantuan) pencahayaan dan
o  Terfokus pada o  Melaporkan kebisingan
diri sendiri bahwa nyeri o  Kurangi faktor
o  Fokus berkurang presipitasi nyeri
menyempit dengan o  Kaji tipe dan sumber
 (penurunan menggunakan nyeri untuk
persepsi manajemen nyeri menentukan
waktu, o  Mampu intervensi
kerusakan mengenali nyeri o  Ajarkan tentang
proses (skala, intensitas, teknik non
berpikir, frekuensi dan farmakologi: napas
penurunan tanda nyeri) dala, relaksasi,
interaksi o  Menyatakan rasa distraksi, kompres
dengan orang nyaman setelah hangat/ dingin
dan nyeri berkurang o  Berikan analgetik
lingkungan) o  Tanda vital dalam untuk mengurangi
o  Tingkah laku rentang normal nyeri:……...
distraksi, o  Tidak mengalami o  Tingkatkan istirahat
contoh : jalan- gangguan tidur o  Berikan informasi
jalan, tentang nyeri
menemui seperti penyebab
orang lain nyeri, berapa lama
dan/atau nyeri akan
aktivitas, berkurang dan
aktivitas antisipasi
berulang- ketidaknyamanan
ulang) dari prosedur
o  Respon o  Monitor vital sign
autonom sebelum dan
(seperti sesudah pemberian
diaphoresis, analgesik pertama
perubahan kali
tekanan
darah,
perubahan
nafas, nadi
 dan dilatasi
pupil)
o  Perubahan
autonomic
dalam tonus
otot (mungkin
dalam rentang
dari lemah ke
kaku)
o  Tingkah laku
ekspresif
(contoh :
gelisah,
merintih,
menangis,
waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkel
uh kesah)
o  Perubahan
dalam nafsu
makan dan
minum
2 Kerusakan NOC NIC
integritas kulit o  Tissue Integrity : Pressure Management
berhubungan Skin and Mucous o  Anjurkan pasien
dengan: Membranes untuk
Eksternal : Wound Healing : menggunakan
o  Hipertermia primer dan pakaian yang
atau sekunder longgar
hipotermia o  Hindari kerutan pada
o  Substansi Setelah dilakukan tempat tidur
kimia tindakan o  Jaga kebersihan
o  Kelembaban keperawatan kulit agar tetap
o  Faktor mekanik selama…..kerusaka bersih dan kering
(misalnya: alat n integritas kulit o  Mobilisasi pasien
yang pasien teratasi (ubah posisi pasien)
dapatmenimbu dengan kriteria setiap dua jam
lkan luka, hasil: sekali
tekanan, o  Integritas kulit o  Monitor kulit akan
restraint) yang baik bisa adanya kemerahan
o  Immobilitas dipertahankan o  Oleskan lotion atau
fisik (sensasi, minyak/baby oil
o  Radiasi elastisitas, pada derah yang
o  Usia yang temperatur, tertekan
ekstrim hidrasi, o  Monitor aktivitas dan
o  Kelembaban pigmentasi) mobilisasi pasien
kulit o  Tidak ada o  Monitor status nutrisi
o  Obat- luka/lesi pada pasien
obatanInternal kulit o  Memandikan pasien
: o  Perfusi jaringan dengan sabun dan
o  Perubahan baik air hangat
status o  Menunjukkan o  Kaji lingkungan dan
metabolik pemahaman peralatan yang
o  Tonjolan tulang dalam proses menyebabkan
o  Defisit perbaikan tekanan
imunologi kulitdan o  Observasi luka :
o  Berhubungan mencegah lokasi, dimensi,
dengandenga terjadinya sedera kedalaman luka,
n berulang karakteristik, warna
perkembanga o  Mampu cairan, granulasi,
n melindungi kulit jaringan nekrotik,
 o  Perubahan dan tanda-tanda infeksi
sensasi mempertahankan lokal, formasi
o  Perubahan kelembaban kulit traktus
status nutrisi dan perawatan o  Ajarkan pada
(obesitas, alami keluarga tentang
kekurusan) o  Menunjukkan luka dan perawatan
o  Perubahan terjadinya proses luka
status cairan penyembuhan o  Kolaborasi ahli gizi
o  Perubahan luka pemberian diae
pigmentasi TKTP, vitamin
o  Perubahan o  Cegah kontaminasi
sirkulasi feses dan urin
o  Perubahan o  Lakukan tehnik
turgor perawatan luka
(elastisitas dengan steril
kulit) o  Berikan posisi yang
DO: mengurangi
o  Gangguan tekanan pada luka
pada bagian
tubuh
o  Kerusakan
lapisan kulit
(dermis)
o  Gangguan
permukaan
kulit
(epidermis)
3 Intoleransi NOC : NIC :
aktivitas o  Self Care: ADLs o  Observasi adanya
Berhubungan o  Toleransiaktivitas pembatasan klien
dengan : o  Konservasi dalam melakukan
o  Tirah Baring eneergi aktivitas
atau o  Kaji adanya faktor
imobilisasi Setelah dilakukan yang menyebabkan
o  Kelemahan tindakan kelelahan
menyeluruh keperawatan o  Monitor nutrisi dan
o  selama …. Pasien sumber energi yang
Ketidakseimba bertoleransi adekuat
ngan antara terhadap aktivitas o  Monitor pasien akan
suplei oksigen dengan Kriteria adanya kelelahan
dengan Hasil : fisik dan emosi
kebutuhan o  Berpartisipasi secara berlebihan
o  Gaya hidup dalam aktivitas o  Monitor respon
yang fisik tanpa kardivaskuler
dipertahankan. disertai terhadap aktivitas
DS: peningkatan (takikardi, disritmia,
o  Melaporkan tekanan darah, sesak nafas,
secara verbal nadi dan RR diaporesis, pucat,
adanya o  Mampu perubahan
kelelahan atau melakukan hemodinamik)
kelemahan. aktivitas sehari o  Monitor pola tidur
o  Adanya hari (ADLs) dan lamanya
dyspneu atau secara mandiri tidur/istirahat pasien
ketidaknyama o  Keseimbangan o  Kolaborasikan
nan saat aktivitas dan dengan Tenaga
beraktivitas istirahat Rehabilitasi Medik
DO : dalam
o  Respon merencanakan
abnormal dari progran terapi yang
tekanan darah tepat
atau nadi o  Bantu klien untuk
terhadap mengidentifikasi
 aktifitas aktivitas yang
o  Perubahan mampu dilakukan
ECG: aritmia, o  Bantu untuk memilih
iskemia aktivitas konsisten
yang sesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
o  Bantu untuk
mengidentifikasi
dan mendapatkan
sumber yang
diperlukan untuk
aktivitas yang
diinginkan
o  Bantu untuk
mendpatkan alat
bantuan aktivitas
seperti kursi roda,
krek
o  Bantu untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
disukai
o  Bantu klien untuk
membuat jadwal
latihan diwaktu
luang
o  Bantu
pasien/keluarga
untuk
mengidentifikasi
 kekurangan dalam
beraktivitas
o  Sediakan penguatan
positif bagi yang
aktif beraktivitas
o  Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
o  Monitor respon fisik,
emosi, sosial dan
spiritual

DAFTAR PUSTAKA
Carpenito L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Pediatrik Klinis.(terjemahan)
Edisi 6. EGC: Jakarta.
Chada, P.V. 1993. Catatan Kuliah Ilmu Forensik & Teknologi (Terjemahan). Widya
Medika: Jakarta.
Doenges, M.E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien (Terjemahan). Edisi EGC: Jakarta.
Guyton & Hall. 1997. Fisiologi Kedokteran (Terjemahan). Edisi 9. EGC: Jakarta
Mansjoer,A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 2. Medika Auskulapius
FKUI: Jakarta.
Nanda. 2006. Panduan Diagnosa Keperawatan. Prima Medika: Jakarta.
Willson.J.M. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 7. EGC: Jakarta.
Tucker.S.M. 1998. Standar Keperawatan Pasien Proses Keperawatan Diagnosa dan
Evaluasi (Terjemahan). Volume 2. Edisi 2. EGC: Jakarta.