SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ricky Setiawan

NIK : 3509300606020005
Alamat : Sumber Lanas Barat, Harjomulyo, Silo, Jember
NIM : 212101010051
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Islam Negeri Kiai Haji Achmad Siddiq Jember
Fakultas/Program Studi : Tarbiyah dan Ilmu Keguruan /Pendidikan agama islam
Semester : 5 (Lima)
No. HP : 082228658175

Dengan ini menyatakan bahwa saya warga Kabupaten Jember dan

memiliki Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Kartu Keluarga (KK) Kabupaten
Jember, saat ini saya tidak sedang menerima beasiswa dari sumber atau
Lembaga/Instansi/Yayasan/APBD/APBN dari pihak manapun. Apabila
dikemudian hari pernyataan yang saya buat tidak benar. Saya siap
mengembalikan dana beasiswa yang telah saya terima kepada Pemerintah
Kabupaten Jember.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa
paksaan dan tekanan dari pihak manapun.

Jember, 4 Desember 2023

Ricky Setiawan

212101010051