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UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

FAKULTAS TEKNIK SIPIL DAN PERENCANAAN


LAB. REKAYASA TRANSPORTASI

FORMULIR PEMINJAMAN ALAT LAB REKTRANS

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...................................................................................................................................

NIM : ...................................................................................................................................

Telepon : ...................................................................................................................................

Jabatan : ...................................................................................................................................

Tanggal Pinjam : ............................... Tanggal Kembali : ...............................

Bersama ini mengajukan permohonan untuk meminjam alat di Laboratorium Rekayasa Transportasi
untuk keperluan : .......................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

Alat yang dipinjam sebagai berikut:

1. .........................................................................................................................................................
2. .........................................................................................................................................................
3. .........................................................................................................................................................
4. .........................................................................................................................................................
5. .........................................................................................................................................................

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas terkabulnya dan perhatiannya diucapkan terima
kasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

.......................,................................
Peminjam

( )

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