BUKTI PELAPORAN MEDICATION EROR

1. Formulir Laporan Medication Error

Nama Area DM/RSM Tanda Tangan

Nama Obat Nomor Lot Tanggal

Klinik Alamat Nama Pelapor

Nama Penderita Umur Pekerjaan Jenis Kelamin

Tanggal Timbul Kesalahan Pengobatan/Medication Error

Apakah berdampak kepada Ya Tidak

pasien

Ringkasan Kejadian dan Pengobatan

Obat PTEI Yang Indikasi Dosis Perhari Tanggal Tanggal

Digunakan mulai berakhir

Komentar

Tanggal Pengiriman : Tanggal diterima HO :

Diterima oleh :
2. Investigasi Sederhana

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

Untuk Geading Resiko BIRU/HIJAU

Insiden :
Jenis Insiden :
Akibat Insiden/Dampak :
Frekuensi :
Bands Resiko :

Penyebab Langsung Insiden :

 Penyebab Yang Melatar Belakangi/Akar Masalah Atau Insiden:

Rekomendasi Penanggung Jawab Tanggal :

Tindakan Yang Kan Dilakukan Penganggung Jawab Tanggal

3. Buku Rekapan Laporan Medication Error