KUESIONER

PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

No Responden :.................................
Umur :.................................
Jenis Kelamin :.................................
Pendidikan :.................................
Alamat :.................................

No Pertanyaan Jawaban
YA TIDAK
1 Apakah menurut kamu menjaga kesehatan gigi itu
penting?
2 Apakah kamu menyikat gigi menggunakan pasta yang
mengandung fluor?
3 Apakah kamu menyikat gigi pagi hari setelah sarapan?
4 Apakah kamu menyikat gigi sebelum tidur?
5 Apakah kamu menggosok semua area mulut ,mulai dari
bagian luar ,dalam ,hingga ke bagian lidah?
6 Apakah kamu menyikat gigi dengan gerakan yang
benar?
7 Apakah kamu menyikat gigi di bagian permukaan yang
menghadap ke pipi dan bibir dengan cara memutar
sebanyak 8x?
8 Apakah kamu menyikat gigi pada permukaan
pengunyahan dengan cara maju mundur sebanyak 8x?
8 Apakah mengkonsumsi makan-makanan seperti buah-
buahan serta sayur-sayuran baik untuk menjaga
kesehatan gigi dan mulut?
9 Apakah mengkonsumsi makanan yang manis dan
melekat seperti permen dan coklat baik untuk kesehatan
gigi dan mulut?
10 Apakah kamu selalu pergi ke pelayanan kesehatan gigi
dan mulut setiap 6 bulan sekali untuk periksa gigi?