Lembar Peminjaman Alat Skills lab

Keterampilan : Hecting
Hari/Tanggal :

Nama Barang (AMHP, BMHP,

No Jumlah Dipinjam Kembali
Manekin, Meja, Bed, dll)
1 Larutan NaCl 0,9% 1
2 Larutan disinfektan (povidon iodin) 1
3 Obat anestesi lokal (lidocain) 1
4 Spuit 3 cc, 5 cc 2
Jarum sesuai dengan bagian yang akan
5 dijahit 1
6 Duk Steril 3
7 benang jahit 1
8 Kassa steril 10
9 Sufratulle 1
10 Needle Holder 4
11 Pinset anatomi 8
12 Pinset chirurgis 8
13 Gunting jaringan 4
14 Gunting benang 4
16 Kom steril 1
17 Plester 1
18 Sarung tangan bersih 1 box
19 Sarung tangan steril 3
21 Manekin hecting 4
22 Perlak 1
23 Stik laken 1
24 Bak Instrumen 1
25 Bengkok 1
26 vaseline swab 1

Bukti serah terima Paraf Nama

Nama Peminjam
Nama Petugas Skill lab
Skills lab

Spesifikasi dan kondisi

ukurang 500cc kadar 0.9%

1 mg, 1 ampul
3 cc dan 5 cc

cutting ukuran 3
2 duk bersih, 1 duk lubang
silk ukuran 1.0 atau 2.0
bersih

berfungsi normal
berfungsi normal
berfungsi normal
berfungsi normal
berfungsi normal

box
ukuran S
ukuran 7
kondisi baik
ukuran 50x50
ukuran 50x50
kondisi baik