SUPERVISI SPO RAWAT INAP TH 2022

INSTRUMEN C ( REKAP SUPERVISI SPO )
PEMASANGAN INFUS
RUANGAN/INSTALASI :
PERIODE BULAN TAHUN :
NO ASPEK YANG DINILAI Perawat yang disupervisi TOTAL

1 2 3 4 5
1 I. Persiapan Alat :
1. Trolly alat 1 1 1 1 1 5
2. Box infus yang berisi : 1 1 1 1 1 5
a. IV cateter sesuai ukuran 1 1 1 1 1 5
b. Infus set/Blood set 1 1 1 1 1 5
c. Cairan sesuai dengan kebutuhan 1 1 1 1 1 5
d. Alkohol swab 1 1 1 1 1 5
e. Sarung tangan disposable (sesuai kebutuhan) 1 1 1 1 1 5
f. Gunting 1 1 1 1 1 5
g. Plester 1 1 1 1 1 5
h. Transparan dressing/IV 3000 1 1 1 1 1 5
i. Three way panjang/pendek (sesuai kebutuhan) 1 1 1 1 1 5
j. Bengkok 1 1 1 1 1 5
k. Alas/perlak 1 1 1 1 1 5
l. Stiker identitas pasien 1 1 1 1 1 5
m. Bolpoint 1 1 1 1 1 5
n. Tourniquet 1 1 1 1 1 5
o. Spalk (k/p) 1 1 1 1 1 5
p. tabung darah (k/p) 1 1 1 1 1 5
q. Kassa steril (k/p) 1 1 1 1 1 5
3. Standart infus 1 1 1 1 1 5
4. Safety Box 1 1 1 1 1 5
5. APD untuk petugas (masker) 1 1 1 1 1 5
Keterangan persiapan alat: 1 1 1 1 1 5
1. Letakkan box plastik yang berisi peralatan infus di atas Trolly alat 1 1 1 1 1 5
2. Letakkan safety box di Trolly alat bagian bawah 1 1 1 1 1 5
2 I. Persiapan Pasien :
1. Beri penjelasan kepada pasien/keluarga tentang tujuan pemasangan infus, dan
ketidak nyamanan saat tindakan 1 1 1 1 1 5
2. Informed consent/general consent 1 1 1 1 1 5
3. Pemasangan diutamakan di tangan jika memungkinkan dan dipasang di anggota

gerak yang kurang aktif atau dipasang di anggota gerak lain di pembuluh darah yang
lebih besar, mudah difiksasi dan hindari memasang di daerah persendian. 1 1 1 1 1 5
3 II. Pelaksanaan :
1. Pastikan petugas sudah memakai APD sesuai level 1 1 1 1 1 5
2. Ucapkan salam 1 1 1 1 1 5
3. Cuci tangan 1 1 1 1 1 5
4. Perkenalkan diri 1 1 1 1 1 5
5. Lakukan identifikasi pasien dengan benar ( sesuai prosedur) 1 1 1 1 1 5
6. Periksa cairan infus pasien dengan benar (jenis cairan,jumlah,tgl
kadaluarsa/expayed) 1 1 1 1 1 5
7. Tempelkan stiker identitas pasien yang sudah terisi datanya di botol infus yang
sudah disiapkan 1 1 1 1 1 5
8. Atur posisi pasien, siapkan pencahayaan yang cukup 1 1 1 1 1 5
15. Lakukan desinfeksi dengan alkohol swab dengan cara memutar dari arah dalam ke arah luar 1selama 151detik dan 1biarkan kering
1 1 (jangan 5dipegang lagi, jangan ditiup)
sendiri
16. Buka tutup iv catheter dengan cara memutar berlawanan arah jarum jam 1 1 1 1 1 5
17. Tusukkan IV Catheter pada pembuluh darah vena, bila keluar darah berarti sudah masuk vena.Lalu
1 1 sedikit 1mandrain lalu
tarik 1 dorong1 IV Catheter
5 lagi sampai masuk penuh ke
18.. Alirkan cairan infus dengan tetesan pelan-pelan 1 1 1 1 1 5
19. Observasi kondisi pembuluh darah, pastikan sudah benar benar masuk pembuluh darah/vena1 (tidak bengkak)
1 1 1 1 5
20. Pasang transparan dressing/IV 3000 dan fiksasi IV kateter dengan menggunakan plester secara
1 rapi dengan
1 1 tidak menutup
prinsip 1 1 kateter5 serta catat tanggal, jam pema
ujung
21. Hitung tetesan infus sesuai dengan kebutuhan/sesuai advis dokter 1 1 1 1 1 5
22. Lakukan observasi hasil pemasangan infus : 1 1 1 1 1 5
a. Ada tidaknya keluhan pasien (nyeri, kesemutan, rasa terbakar, rasa tebal) 1 1 1 1 1 5
b. Lokasi area sekitar penusukan (merah, bengkak) 1 1 1 1 1 5
c. Selang infus (tertekuk/tertekan) 1 1 1 1 1 5
d. Sambungan IV cateter dengan infus set (longgar/tidak) 1 1 1 1 1 5
e. Bila menggunakan three way (arah klem terbuka/tertutup) 1 1 1 1 1 5
f. Lakukan Pemantauan infus : 1 1 1 1 1 5
1) Pasien dewasa cairan isotonis/biasa tiap 4 jam 1 1 1 1 1 5
2) Hipertonis/high alert tiap 1-2 jam dan pasien anak tiap 1 jam 1 1 1 1 1 5
3) Tulis hasil pemantauan infuse (vip score) di lembar observasi harian tiap 4 jam untuk cairan 1 untuk cairan
1 isotonis,1tiap 1-2 jam 1 1
hipertonis 5
23. Jelaskan kepada pasien/keluarga pasien hal-hal yang perlu diwaspadai selama infus terpasang1 1 1 1 1 5
24. Rapikan pasien dan alat setelah tindakan 1 1 1 1 1 5
25. Buang jarum yang sudah digunakan di safety box 1 1 1 1 1 5
26. Buang sampah medis ke dalam tempat sampah medis, yang sampah non medis buang di tempat 1
1 sampah1non medis. 1 1 5
27. Lepas sarung tangan 1 1 1 1 1 5
28. Cuci tangan selesai tindakan 1 1 1 1 1 5
29. Baca doa 1 1 1 1 1 5
30. Ucapkan salam 1 1 1 1 1 5
31. Dokumentasikan tindakan di status pasien 1 1 1 1 1 5
32. Dokumentasikan tindakan yang telah dilaksanakan di status pasien 1 1 1 1 1 5
meliputi tanggal/jam/nomer iv cateter/nama petugas pemasang pada lembar

program infus (rawat inap) atau CPPT pada SBAR 1 1 1 1 1 5
33. Lakukan monitoring perawatan infus berdsarkan vip Score dan ganti lokasi
pemasangan infus maksimal 3x 24 jam(72 jam) pemasangan dan atau jika
ditemukan VIP Score =1 1 1 1 1 1 5
SUB TOTAL 65 65 65 65 65 325

TOTAL NILAI 325
NILAI RATA RATA=TOTAL NILAI / (5X 65 ) X 100% 100%
Cara menilai :
Bila dilakukan : nilai 1
Bila tidak dilakukan : nilai 0
Kriteria nilai total :

Baik : bila nilai total 100
Cukup : bila nilai total 70-99
Kurang : bila nilai total < 70
Surabaya, ..................................
Koordinator/supervisor
(...................................)
INJEKSI INTRA MUSCULER
RUANGAN/INSTALASI :
NO ASPEK YANG DINILAI
1. Spuit sesuai kebutuhan
2. Alkohol swab
3. Obat yang dibutuhkan /sesuai advis dokter
4. Kotak injeksi
5. Needle sesuai kebutuhan
6. Troly alat lengkap dengan Safety box
7. Lembar injeksi dan alat tulis
8. Bengkok
9. APD untuk petugas (masker)
2 II. Persiapan Pasien :
Beri penjelasan kepada pasien/keluarga tentang tujuan pemberian injeksi
intramuskule, nama obat dan fungsinya
3 III. Pelaksanaan :
1. Pastikan petugas sudah memakai APD sesuai level
2. Ucapkan salam
3. Cuci tangan
4. Perkenalkan diri
5. Lakukan identifikasi pasien dengan benar (sesuai prosedur)
6. Tutup tirai
7. Sedot obat pasien dalam spuit sesuai kebutuhan, buang jarum bekas obat tersebut
di bengkok dulu
8. Kemudian ganti jarum steril ukuran sesuai kebutuhan
9. Buang udara dalam spuit
10. Bacalah do’a pemberian obat
11. Tentukan daerah yang akan diinjeksi, kemudian permukaan kulit di daerah
tersebut didesinfeksi dengan menggunakan alkohol swab dengan arah dari dalam keluar
12. Tegangkan daerah yang akan diinjeksi dengan tangan kiri kemudian jarum
ditusukkan tegak lurus (90º) dari permukaan kulit
13. Tarik plunger spuit sedikit untuk memastikan tidak mengenai pembuluh darah
besar, bila tidak ada darah obat dimasukkan perlahan-lahan
14. Cabut jarum suntik dengan cepat setelah obat masuk semua, area bekas tusukan
jarum ditekan dengan alkohol swab
15. Buang jarum bekas suntik dan alkohol swab yang telah dipakai tersebut dalam
bengkok
16. Observasi reaksi pasien dengan catat reaksinya (Muntah,pusing, berdebar-debar,
sesak,gatal urticaria, kesadaran menurun, dll)
17. Bersihkan peralatan yang telah dipakai dan rapikan kembali pasien
18. Minta tanda tangan/paraf kepada keluarga/pasien
19. Masukkan jarum bekas yang telah dipakai dalam safety box
20. Bacalah do’a kesembuhan mengakhiri tindakan
21. Ucapkan salam
22.. Cuci tangan
23. Dokumentasikan hasil tindakan di status pasien
SUB TOTAL
TOTAL NILAI
NILAI RATA RATA=TOTAL NILAI / (5X 33 ) X 100%
Cara menilai :

Surabaya, ..................................
(...................................)
Perawat yang disupervisi TOTAL
1 2 3 4 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
33 33 33 33 33 165
165
100%
INJEKSI INTRA CUTAN / IC
RUANGAN/INSTALASI :
2. Alkohol swab
3. Obat
4. Kotak injeksi
6. Aquadest/NaCl 0,9% 25 cc
7. Trolley injeksi dan safety box
9. Stiker identitas pasien
10. Bengkok
11. APD untuk petugas ( masker )
Beri penjelasan kepada pasien/keluarga tentang tujuan pemberian injeksi intra kutan,
nama obat dan fungsinya
2. Ucapkan salam
3. Cuci tangan
4. Perkenalkan diri
5. Lakukan identifikasi pasien dengan benar ( sesuai prosedur)
Bacalah do’a pemberian obat
1. Tentukan daerah yang akan diinjeksi, kemudian permukaan kulit di daerah tersebut
didesinfeksi dengan menggunakan alkohol swab
2. Tusukkan jarum dengan posisi lubang jarum menghadap ke atas dan membentuk
sudut antara 15º-20º dari permukaan kulit
3. Masukkan obat sampai permukaan pada tempat yang diinjeksi mengembang, cabut
jarum
4. Beri tanda melingkar dan tuliskan nama obat yang diberikan dengan bolpoin/spidol
jika untuk skin test
5. Observasi reaksi pasien dengan catat reaksinya
6. Bersihkan dan rapikan pasien dan alat
8. Bacalah do’a kesembuhan setelah mengakhiri tindakan
9. Ucapkan salam jika akan meninggalkan pasien
10. Cuci tangan
11. Dokumentasikan hasil tindakan di rekam medik pasien
SUB TOTAL
TOTAL NILAI
Cara menilai :

Surabaya, ..................................
(...................................)
1 2 3 4 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
29 29 29 29 29 145
145
100%
INJEKSI SUB CUTAN / SC
RUANGAN/INSTALASI :
2. Alkohol swab
3. Obat
4. Kotak injeksi
7. Trolley injeksi dan safety box
10. Bengkok
11. APD untu petugas (masker)
Beri penjelasan kepada pasien/keluarga tentang tujuan pemberian injeksi sub kutan,
nama obat dan fungsinya
2. Ucapkan salam
3. Cuci tangan
4. Perkenalkan diri
6. Bacalah do’a pemberian obat
7. Tentukan daerah yang akan diinjeksi, kemudian permukaan kulit di daerah te
8. Tusukkan jarum dengan posisi lubang jarum menghadap ke atas dan membentuk
sudut antara 45º dari permukaan kulit
9. Masukkan obat sesuai dosisi yang ditentukan, kemudian cabut jarum dan
didesinfeksi
15. Cuci tangan
SUB TOTAL
TOTAL NILAI
Cara menilai :

Surabaya, ..................................
(...................................)
1 2 3 4 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
28 28 28 28 28 140
140
100%
INJEKSI INTRA VENA LANGSUNG / IV
RUANGAN/INSTALASI :
1 1. Persiapan Alat:
2. Alkohol swab
3. Obat
4. Kotak injeksi
8. Bengkok
2 2. Pelaksanaan:
1. Pastikan petugas sudah memakai APD sesuai indikasi
2. Ucapkan salam dan Perkenalkan diri.
4. Beri penjelasan kepada pasien/keluarga tentang tujuan pemberian injeksi intra

vena, nama obat dan fungsinya serta rasa ketidaknyamanan pada saat tindakan.
5. Cuci tangan sesuai prosedur.
6. Cari akses pembuluh darah vena yang mudah untuk injeksi ( bila diperlukan,
pasang tornikuet pada bagian atas pembuluh darah vena yang akan diinjeksi)
7. Desinfeksi dengan alkohol swab
8. Bacalah do’a sebelum melakukan tindakan (pemberian obat).
9. Tegangkan permukaan kulit, tusukkan jarum dengan posisi lubang jarum

menghadap ke atas dan membentuk sudut antara 15º - 20º dari permukaan kulit.
10. Pastikan jarum sudah masuk ke dalam pembuluh darah vena (dengan cara aspirasi spu
11. Lepaskan tornikuet setelah jarum masuk ke pembuluh darah vena, masukkan obat
secara perlahan sampai habis.
12. Cabut jarum injeksi dan tekan daerah tusukan dengan alkohol swab baru dan
plester.
13. Observasi reaksi pasien.
14. Bersihkan dan rapikan pasien serta alat.
15. Mintakan tanda tangan/paraf kepada keluarga/pasien.
17. Bacalah do’a setelah melakukan tindakan.
18. Ucapkan salam saat akan meninggalkan pasien.
19. Dokumentasikan dalam rekam medis pasien.
SUB TOTAL
TOTAL NILAI
Cara menilai :

Surabaya, ..................................
(...................................)
1 2 3 4 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
17 17 17 17 17 85
85
100%
INJEKSI INTRA VENA TIDAK LANGSUNG / IV
RUANGAN/INSTALASI :
2. Alkohol swab
3. Obat
4. Kotak injeksi
8. Bengkok
2 Pelaksanaan:
2. Ucapkan salam dan Perkenalkan diri.
3. Lakukan indentifikasi pasien dengan benar (sesuai prosedur)
4. Beri penjelasan kepada pasien/keluarga tentang tujuan pemberian injeksi intra

vena, nama obat dan fungsinya serta rasa ketidaknyamanan pada saat tindakan.
6. Bacalah do’a pemberian obat.
7. Lakukan desinfeksi dengan alkohol swab pada port yang ada pada selang infus
(untuk memasukkan obat).
8. Sambungkan spuit obat dengan port pada selang infus atau threeway dan masukkan
obat secara perlahan-lahan sampai habis.
9. Lepas spuit dari port selang infus atau threeway tutup kembali ujung threeway.
10. Observasi reaksi pasien
11. Bersihkan dan rapikan pasien serta alat
13. Cuci tangan sesuai prosedur
14. Baca do’a setelah melakukan tindakan.
16. Dokumentasikan dalam rekam medis pasien
SUB TOTAL
TOTAL NILAI
Cara menilai :

Surabaya, ..................................
(...................................)
1 2 3 4 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
25 25 25 25 25 125
125
100%
MEMBERIKAN TRANFUSI DARAH
RUANGAN/INSTALASI :
1. Blood set
2. Cairan NaCl 0,9%
3. Bengkok
4. Produk darah sesuai dengan indikasi
Beri penjelasan kepada pasien/keluarga tentang tujuan memberikan transfusi darah
dan ketidaknyamanan saat prosedur berlangsung
1. Pastikan petugas sudah memakai APD sesuai indikasi dan transmisi.
2. Ucapkan salam dan perkenalkan diri.
3. Cuci tangan
5. Baca do’a sebelum melakukan tindakan
6. Observasi vital sign dan kondisi pasien 15 menit sebelum darah transfusi
dimasukkan ke pasien.
7. Pastikan keadaan darah dan suhunya sesuai dengan suhu tubuh normal
8. Cek ulang kembali label darah dengan formulir permintaan darah, nama pasien,
golongan darah, dan nomor register pasien sudah sesuai.
9. Pasang blood set dengan cairan NaCl 0,9% sesuai dengan prosedur pemasangan
10. Cek ulang darah yang akan diberikan dengan teman sejawat sebelum darah
dipasang
11. Tulis identitas pasien di lebel darah tranfusi meliputi nama pasien, register,
tanggal dan jam mulai diberikan
12. Lepas cairan Na Cl 0,9 % tersebut lalu diganti dengan darah tranfusi sesuai advis
dokter
13. Atur tetesan darah tranfusi sesuai advis dokter
14. Observasi vital sign dan reaksi pasien dan tanda2 allergi terhadap darah 15 menit
pertama setelah darah dimasukkkan awal,bia ada tanda allergi segera laporkan ke
dokter yang merawatnya.
15. Lakukan observasi kondisi pasien ,vital sign dan tanda2 alergi darah tranfusi
setelah selesai tranfusi. Bila ada tanda allergi darah teranfusi segera laporkan ke
dokter.
17. Baca do’a kesembuhan setelah mengakhiri tindakan
19. Cuci tangan
20. Dokumentasikan hasil tindakan di status rekam medis pasien meliputi tanggal dan
jam pemberian,jenis darah tranfusi, no kantong darah,golongan darah,volume darah
tranfusi, reaksi transfusi/allergi darah.
21. Ambil label di bag darah tranfusi bila selesai tranfusi dan tulis jam selesai t
SUB TOTAL
TOTAL NILAI
Cara menilai :

Surabaya, ..................................
(...................................)
1 2 3 4 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
26 26 26 26 26 130
130
100%
MENCUCI RAMBUT PASIEN / KERAMAS
RUANGAN/INSTALASI :
1 Ketentuan:
1. Pasien dirawat sudah 5 hari perawatan
2. Pasien total care
Persiapan Alat:
1. Shampo
2 2. Baskom/timba berisi air 2 buah
3. Handuk bersih 2 bh
3 4. Tempat untuk handuk kotor
5. Washlap 1 buah
6. Sarung tangan bersih
7. Hair Dreyer (kalau perlu)
8. Sisir rambut
9. Perlak ukuran sedang
Persiapan Pasien:
1. Beri penjelasan kepada pasien/keluarga tentang perlunya mencuci rambut.
Pelaksanaan:
1. Ucapkan salam
2. Cuci tangan.
3. Perkenalkan diri.
5. Tutup tirai.
6. Pakai sarung tangan.
7. Baca do’a sebelum melakukan tindakan.
8. Atur posisi bed pasien dan kepala pasien ada di ujung pinggir bed
9. Pasang handuk di bawah kepala pasien
10. Pasang baskom/timba tanpa air di bawah kepala pasien
11. Pasang perlak dibawah kepala pasien mengarah ke baskom/timba atur sedemikian
rupa untuk mengalirkan air dari rambut pasien ke timba
12. Basuh rambut pasien dengan air sampai rata
a. Berikan shampo pada rambut dan ratakan sambil digosok dengan memakai waslap.
b. Kemudian bilas lagi dengan air sampai rata
c. Ulangi lagi dengan shampo sampai rata sambil digosok selanjutnya bilas dengan air
lagi sampai rata dan bersih.
Keringkan rambut dengan handuk/ hair drayer
13. Sisir rambut dengan rapi
14. Atur posisi pasien seperti semula
15. Baca doa selesai melakukan tindakan
16. Bereskan peralatan dan bahan yang telah dipakai
17. Cuci tangan selesai melakukan tindakan
18. Dokementasikan di status pasien
SUB TOTAL
TOTAL NILAI
Cara menilai :

Surabaya, ..................................
(...................................)
1 2 3 4 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
36 36 36 36 36 180
180
100%
MEMBERI SALEP MATA
RUANGAN/INSTALASI :
1. Salep mata
2. Kassa steril
3. Sarung tangan
4. Kapas bulat dan air hangat
2 5. Plester
6. Gunting
3 7. APD untuk petugas (masker)
II. Persiapan Pasien :
Beri penjelasan kepada pasien/keluarga tentang tujuan pemberian obat salep di mata
dan ketidaknyamanan pada penggunaannya
III. Pelaksanaan :
2. Ucapkan salam
3. Cuci tangan
4. Perkenalkan diri
6. Bacalah do’a melakukan tindakan
7. Atur pasien dalam posisi terlentang
8. Pakai sarung tangan
9. Bersihkan mata pasien dengan kapas bulat yang sudah dibasahi dengan air hangat
10. Baca etiket pada label salep untuk mencegah kekeliruan
11. Tarik kelopak mata bawah ke bawah dan oleskan salep dengan arah dari canthus
dalam ke dalam ke canthus luar
12. Anjurkan pasien untuk menutup mata dan mengedipkan kelopak mata
13. Bersihkan sisa salep yang ada di sekitar mata dengan kapas bulat
14. Tutup mata dengan kassa steril dan diplester (bila perlu)
15. Lepas sarung tangan
20. Cuci tangan
21. Dokumentasikan hasil tindakan di lembar implementasi
SUB TOTAL
TOTAL NILAI
Cara menilai :

Surabaya, ..................................
(...................................)
1 2 3 4 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
29 29 29 29 29 145
145
100%
KOMPRES HANGAT
RUANGAN/INSTALASI :
1. Air hangat
2. Baskom
3. Washlap
Beri penjelasan kepada pasien/keluarga tentang tujuan pemberian kompres hangat dan
ketidaknyamanan saat prosedur berlangsung
2. Ucapkan salam
3. Cuci tangan
4. Perkenalkan diri
5. Konfirmasi identitas pasien dengan benar sebelum melakukan tindakan dengan

menanyakan nama, nomor register, dan tanggal lahir pasien, kemudian
mencocokkannya dengan yang tercantum di gelang identitas (pasien rawat inap)
7. Posisikan pasien senyaman mungkin
8. Letakkan kompres hangat pada daerah pembuluh darah besar (leher, aksilla,
pelipatan paha) bila pasien hipertermi
9. Letakkan kompres hangat pada daerah yang dirasa tidak nyaman
14. Cuci tangan
SUB TOTAL
TOTAL NILAI
Cara menilai :

Surabaya, ..................................
(...................................)
1 2 3 4 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
19 19 19 19 19 95
95
100%
KOMPRES DINGIN
RUANGAN/INSTALASI :
1. Air dingin
2. Baskom
3. Washlap
Beri penjelasan kepada pasien/keluarga tentang tujuan pemberian kompres dingin dan
2. Ucapkan salam
3. Cuci tangan
4. Perkenalkan diri

7. Posisikan pasien senyaman mungkin
8. Letakkan kompres dingin di bagian tubuh yang memerlukan
13. Cuci tangan
SUB TOTAL
TOTAL NILAI
Cara menilai :
Surabaya, ..................................
(...................................)
1 2 3 4 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
18 18 18 18 18 90
90
100%
MELEPAS INFUS ( AFF INFUS)
RUANGAN/INSTALASI :
1. Box plastik infus yang berisi :
a. Bengkok ukuran agak besar
b. Alkohol spray
c. Alkohol Swab
d. Gunting
e. Plester / Hipafix
f. Sarung tangan non steril
g. APD untuk petugas ( masker)
Beri penjelasan kepada pasien/keluarga tentang alasan pelepasan infus dan
ketidaknyamanan saat tindakan
2. Ucapkan salam
3. Cuci tangan
4. Perkenalkan diri

mencocokkannya dengan yang tercantum di gelang identitas ( pasien rawat inap )
6. Baca doa sebelum tindakan
7. Atur posisi pasien
8. Gunting plester /hypafix sesuai kebutuhan
9. Pakailah sarung tangan
10. Matikan chamber selang infus
1. Basahi plester yang melekat di lokasi infus pasien dengan alkohol spray secukupnya
agar plester mudah dilepas
2. Buang alkohol swab bekas membasahi plester di bengkok
3. Lepas plester yang sudah dibasahi secara perlahan dan hati-hati
4. Buang plester bekas tersebut di bengkok
5. Tarik jarum infus dengan pelan2 dengan tangan kanan, sambil tangan kiri menekan
pembuluh darah agar darah tidak mengalir keluar
6. Tekan dengan alkohol swab yang baru pada area bekas tusukan jarum infus (di
dreg) agar darah tidak keluar
7. Ganti alkohol swab yang habis untuk menekan/dreg dengan alkohol swab baru
8. Fiksasi alkohol swab di lokasi bekas infus dengan plester/hipafix
9. Buang alkoho swab dan selang infus bekas dan botol cairan infus tersebut di
bengkok
10. Jelaskan kepada pasien/keluarga pasien bahwa tindakan sudah selesai
11. Rapikan pasien dan bersihkan alat yang habis dipakai
22. Buang sampah medis ke dalam tempat sampah medis, yang sampah non medis
buang di tempat sampah non medis
23. Lepas sarung tangan, buang di tempat limbah medis
24. Cuci tangan selesai tindakan
25. Baca doa selesai tindakan
26. Ucapkan salam
27.Dokumentasikan di dalam status pasien
SUB TOTAL
TOTAL NILAI
Cara menilai :

Surabaya, ..................................
(...................................)
1 2 3 4 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
36 36 36 36 36 180
180
100%
MENGUKUR TEKANAN DARAH DENGAN TENSI ELEKTRIK
RUANGAN/INSTALASI :
1. Tensimeter elektrik lengkap dengan mansetnya
2. Lembar observasi/status pasien
Beri penjelasan kepada pasien/keluarga tentang tujuan melakukan pengukuran
tekanan darah dan ketidaknyamanan saat prosedur berlangsung.
2. Ucapkan salam
3. Cuci tangan
4. Perkenalkan diri

6. Bacalah do’a sebelum melakukan tindakan
7. Atur posisi pasien dengan berbaring/duduk
8. Pasang manset dengan 3 jari diatas arteri brachialis
9. Nyalakan power mesin tensi elektrik
10. Tekan tombol untuk memompa manset, tunggu sampai pemompaan berhenti
otomatis
11. Baca hasil pengukuran tensi di layar tensi eletrik serta lihat hasil tekanan sis
12. Matikan mesin tensi eletrik dengan menekan tanda power off
13. Lepaskan manset
14. Rapikan alat dan rapikan pasien kembali
17. Cuci tangan
SUB TOTAL
TOTAL NILAI
Cara menilai :

Surabaya, ..................................
(...................................)
1 2 3 4 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
22 22 22 22 22 110
110
100%
MENGUKUR TEKANAN DARAH DENGAN TENSI MANUAL LED
RUANGAN/INSTALASI :
1. Tensimeter Manual LED lengkap dengan mansetnya
2. Stetoskop
3. Lembar observasi/status pasien
4. APD untuk petugas ( masker)
Beri penjelasan kepada pasien/keluarga tentang tujuan melakukan pengukuran
tekanan darah dan ketidaknyamanan saat prosedur berlangsung.
2. Ucapkan salam
3. Cuci tangan
4. Perkenalkan diri

8. Pasang manset dengan 3 jari diatas arteri brachialis
9. Cari nadi dengan meraba brachialis kemudian letakkan stetoskop di atasnya

10. Nyalakan power mesin tensi manual LED
11. Pompa manset dengan kecepatan rata2 20 mm di atas titik nadi yang menghilang
12. Lepaskan tekanan manset dengan kecepatan kira-kira 2-3 mmHg
13. Perhatikan titik angka di manometer tensi dimana bunyi pertama nadi jelas
terdengar (sistole)
14. Lanjutkan mengempiskan manset secara bertahp ,perhatikan titik angka dimana
bunyi nadi redup menghilamg (diastole)
15. Dokumentasikan hasil pengukuran tekanan darah pada status pasien
16. Lanjutkan melepas manset
17. Rapikan alat dan rapikan pasien
20. Cuci tangan
SUB TOTAL
TOTAL NILAI
Cara menilai :

Surabaya, ..................................
(...................................)
1 2 3 4 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
26 26 26 26 26 130
130
100%
MENGHITUNG PERNAFASAN PASIEN
(RESPIRATORY RATE)
RUANGAN/INSTALASI :
1 Persiapan Alat
1. Jam tangandenganjarumpenunjukdetik
2. Lembarobservasi/ catatanperawat
3. Pena /Bolpaint
2 Pelaksanaan :
1. Pastikan petugas sudah memakai APD sesuai indikasi dan transmisi
2. Ucapkan salam dan perkenalkan diri
3. Cucitangan
4. Lakukan identifikasi pasien dengan benar
5. Aturposisipasien yang nyaman, duduk atauberbaring
6. Baca do’asebelum pemeriksaan
7. Lakukanpenghitungan pernafasan pasien (Respiratory

Rate)denganmengamatigerakan abdomen dan gerakan dada dalamsatumenitdengan
mencocokkan di jam tangan.
8. Perhatikan dan amatifrekuensi, kedalaman dan iramagerakventilasi
9. Rapikanpasien dan aturposisisesuaikebutuhan
10. Cucitangan
11. Baca do’akesembuhan
12. Dokumentasikan hasil pemeriksaan di lembar observasi pasien
SUB TOTAL
TOTAL NILAI
Cara menilai :

Surabaya, ..................................
(...................................)
1 2 3 4 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
15 15 15 15 15 75
75
100%
MEMASANG LINGKAR ABDOMEN
RUANGAN/INSTALASI :
1 I. PersiapanAlat:
1. Talipeterban.
2. Gunting.
2 II. Prosedur:
1. Pastikanpetugassudahmemakai APD sesuaiindikasi dan transmisi.
2. Ucapkansalam dan perkenalkandiri.
3. Lakukanidentifikasipasiendenganbenar (sesuaiprosedur).
4. Lakukancucitangan.
5. Baca doasebelumtindakan.
6. Guntingtalipeterbansesuaidenganukuranlingkar abdomen pasienditambahkan 15 cm
tiapujungnya.
7. Pasangkasamelingkari abdomen tepatdiataspusat.
8. Buatsimpul pada keduaujung 15 cm dariujungkassagulungtepat di ataspusat.

9. Pasangplester/hepafix pada kassagulung 5 cm darikeduasimpul.
10. Bersihkanalat – alat.
11. Lakukancucitangan.
12. Dokumentasikantindakan di rekammedispasien.
13. Pantauukuranlingkarabdomennyadenganpenggaris.
14. Catathasilpengukuranlingkar abdomen di status pasien.
Laporkan pada dokterbiladitemukanpertambahanukurandarisebelumnya
SUB TOTAL
TOTAL NILAI
Cara menilai :

Surabaya, ..................................
(...................................)
1 2 3 4 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
17 17 17 17 17 85
85
100%
KUMBAH LAMBUNG
RUANGAN/INSTALASI :
1 Persiapan Alat:
1. Masker
2. Sarung tangan
3. Apron
4. Spuit 50 cc
5. Aquadest 1 L
6. Gelas ukur
7. Underpad/perlak
8. Kassa
2 Persiapan Pasien:
Beri penjelasan kepada pasien/keluarga tentang tujuan kumbah lambungdan
ketidaknyamanan saat prosedur berlangsung.
3 Pelaksanaan:
1. Pastikan petugas sudah memakai APD sesuai level.
2. Ucapkan salam.
3. Cuci tangan.

menanyakan nama, nomor register, dan tanggal lahir pasien, kemudian cocokkan
dengan yang tercantum di gelang identitas (pasien rawat inap).
6. Tutup tirai.
7. Bacalah do’a sebelum melakukan tindakan.
8. Pasang apron, masker dan sarung tangan.
9. Bersihkan mucus/kotoran dari hidung dengan kassa.
10. Tempatkan underpad/perlak di bawah kepala pasien
SUB TOTAL
TOTAL NILAI
Cara menilai :

Surabaya, ..................................
(...................................)
1 2 3 4 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
19 19 19 19 19 95
95
100%
PEMASANGAN GELANG IDENTITAS PASIEN
RUANGAN/INSTALASI :
1. Gelang identitas dari TPPRI (biru/merah muda)
2. Status rekam medis pasien
Beri penjelasan kepada pasien/keluarga tentang tujuan pemasangan gelang identitas
pasien
3 2. Siapkan gelang identifikasi pasien sesuai dengan jenis kelamin
3. Ucapkan salam
4. Cuci tangan
5. Perkenalkan diri
6. Cocokkan identitas pasien yang tercantum di gelang identitas dengan status rekam
medis pasien (pasien rawat inap) dan konfirmasikan ulang kepada pasien
8. Pasangkan gelang identitas pada pergelangan tangan pasien, jika pasien alergi
dengan gelang maka diganti dengan kalung identitas pasien
11. Cuci tangan
SUB TOTAL
TOTAL NILAI
Cara menilai :

Surabaya, ..................................
(...................................)
1 2 3 4 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
14 14 14 14 14 70
70
100%
ECG
RUANGAN/INSTALASI :
1 Persiapan Alat:
2. Jelly/air
3. Tissue
Beri penjelasan kepada pasien/keluarga tentang tujuan pelaksanaan pemeriksaan ECG
dan ketidaknyamanan saat prosedur berlangsung.
III. Pelaksanaan :
2. Ucapkan salam
3. Cuci tangan
4. Perkenalkan diri

6. Tutup tirai
8. Atur posisi pasien dalam keadaan terlentang
9. Buka dan longgarkan pakaian pasien bagian atas, bila pasien memakai jam tangan,
gelang dan logam lain dilepaskan
10. Olesi jelly/air pada :
a. V1: ICS 4 sternal line kanan
b. V2: ICS 4 sternal line kiri
c. V3: pertengahan V2 dan V4
d. V4: ICS 5 mid clavicular line kiri
e. V5: anterior axilliary line kiri, segaris dengan V4
f. V6: mid axilliary line kiri, segaris dengan V4
g. Pergelangan tangan dan kaki
11. Pasang penjepit plastik ECG yang sudah terhubung dengan kabel ECG pada lokasi tubuh :
a. Pergelangan tangan pasien sebelah kanan dan kiri
b. Pergelangan kaki pasien sebelah kanan dan kiri
12. Pasang buble/balon karet ECG yang sudah dihubungkan dengan kabel ECG pada lokasi
a. V1: ICS 4 sternal line kanan
b. V2: ICS 4 sternal line kiri
c. V3: pertengahan V2 dan V4
d. V4: ICS 5 mid clavicular line kiri
e. V5: anterior axilliary line kiri, segaris dengan V4
f. V6: mid axilliary line kiri, segaris dengan V4
13. Hubungkan mesin ECG dengan stop kontak listrik
14. Nyalakan Power mesin ECG
15. Lakukan ECG sampai selesai dan ambil hasil prin ECG nya
16. Berikan identitas pasien di lembar hasil print ECG tersebut (nama pasien, umur,
register)
17. Lepas semua kabel ECG pada pasien
18. Bersihkan sisa jelly/air yang melekat di tubuh pasien sampai bersih
19. Rapikan pasien dan bereskan semua alat yang habis dipakai
SUB TOTAL
TOTAL NILAI
Cara menilai :

Surabaya, ..................................
(...................................)
1 2 3 4 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
41 41 41 41 41 205
205
100%
PEMERIKSAAN GULA DARAH ACAK / GDA
RUANGAN/INSTALASI :
1. Alkohol swab
2. Alat GDA rapid
3. Jarum lancet
4. Testip autoclic
2 5. Sarung tangan non steril
6. Bengkok
3 7. Kotak plastik (untu meletakkan alat GDA dan bengkok)
Beri penjelasan kepada pasien/keluarga tentang tujuan pengukuran kadar gula darah
acak dan ketidaknyamanan saat prosedur berlangsung
III. Pelaksanaan :
2. Ucapkan salam
3. Cuci tangan
4. Perkenalkan diri

7. Gunakan sarung tangan non steril
8. Bula alat GDA rapid
9. Pasang jarum lancet pada alat penusuk (autoclic)
Buka kemasan testip glukosa darah, lalu pasangkan pada alat GDA rapid.
SUB TOTAL
TOTAL NILAI
Cara menilai :
Surabaya, ..................................
(...................................)
1 2 3 4 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
18 18 18 18 18 90
90
100%
PEMASANGAN NGT
RUANGAN/INSTALASI :
1. Spuit 10 cc
2. NGT/Slang sonde sesuai dengan ukuran
3. Stetoskop
4. Jelly swab
5. Sarung tangan
6. Plester
7. Benang bol
8. Bengkok
9. Urobag (untuk pasien dekompresi)
Beri penjelasan kepada pasien/keluarga tentang tujuan pemasangan slang sonde dan
1. Pastikan petugas sudahmemakai APD sesuai level
2. Ucapkan salam
3. Cuci tangan
4. Perkenalkan diri

6. Tutup tirai
8. Atur pasien dalam posisi berbaring dengan kepala posisi ekstensi
9. Ukur panjang slang dengan mengukurnya dari bagian bawah daun telinga, kemudian
ditarik ke arah cuping hidung ke proseus sipodeus, tandai dengan benang bol
10. Olesi ujung slang dengan jelly
11. Masukkan perlahan-lahan NGT melalui hidung sambil pasien diminta untuk
menelannya sampai batas yang ditentukan (untuk ruang neonatus dan pasien dengan
fraktur nasal masuk melalui mulut)
12. Pastikan letak slang sonde yang tepat, aspirasi isi lambung dan lakukan auskultasi
dengan stetoskop pada daerah lambung cek adanya suara udara yang dimasukkan lewat
spuit ke lambung
13. Fiksasi slang dengan benang bol/plester pada hidung dengan rapi
14. Sambungkan pangkal slang sonde dengan urobag untuk menampung cairan atau
udara yang keluar dari lambung pasien yang dalam keadaan puasa
15. Tutup/klem pangkal slang sonde
20. Cuci tangan
SUB TOTAL
TOTAL NILAI
Cara menilai :

Surabaya, ..................................
(...................................)
1 2 3 4 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
31 31 31 31 31 155
155
100%
MELEPAS NGT
RUANGAN/INSTALASI :
1. Kassa non steril
2. Sarung tangan non steril
3. Bengkok
4. Alkohol swab secukupnya
Beri penjelasan kepada pasien/keluarga tentang tujuan pelepasan NGT/ slang sonde
III. Pelaksanaan :
2. Ucapkan salam
2 3. Cuci tangan
4. Perkenalkan diri

3 mencocokkannya dengan yang tercantum di gelang identitas (pasien rawat inap)
6. Tutup tirai
8. Pakai sarung tangan non steril
9. Atur pasien posisi pasien
10. Basahi plester di hidung pasien dengan alkohol swab,Lepas benang wol/plester
fikasai
11. Letakkan bengkok di bawah dagu pasien di tahan dengan tangan kiri
12. Tarik selang NGT pelan-pelan dengan kassa di tangan untuk menahan lendir yang
menempel di NGT agar lendir tidak jatuh
13. Buang selang NGT di bengkok
14. Bersihkan kotoran lendir di sekitar hidung pasien dengan tissu bersih dan bekas lem plester di hidu
18. Buang sampah medis di tempat limbah infeksius dan sampah non medis di tempat limbah non infek
19. Cuci tangan
SUB TOTAL
TOTAL NILAI
Cara menilai :

Surabaya, ..................................
(...................................)
1 2 3 4 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
25 25 25 25 25 125
125
100%
PEMBERIAN THERAPI NEBULIZER
RUANGAN/INSTALASI :
1 Persiapan Alat:
1. Mesin Nebulator
2. Set BHP Nebulator lengkap (masker dan selang)
3. Obat bronkodilator
4. Bengkok
5. Tissue
6. Spuit 3 cc/5 cc
7. PZ 25 cc
2 Persiapan Pasien:
1. Beri penjelasan kepada pasien/keluarga tentang tujuan pemberian
nebuliser/inhalasi uap dan ketidaknyamanan saat prosedur berlangsung.
3 Pelaksanaan :
3. Cuci tangan.
6. Atur pasien dalam posisi duduk atau semifowler.
7. Dekatkan peralatan yang berisi set nebuliser ke bed pasien.
8. Isi nebuliser dengan PZ sesuai instruksi dokter.
9. Masukkan obat sesuai dosis.
10. Pasang masker pada pasien
11. Hidupkan nebulator dan minta pasien nafas dalam sampai obat habis.
12. Matikan nebulator.
13. Bersihkan dan rapikan pasien dan alat.
14. Observasi reaksi pasien dan catat reaksinya.
16. Baca do’a kesembuhan setelah mengakhiri tindakan.
17. Ucapkan salam jika akan meninggalkan pasien.
18. Cuci tangan.
SUB TOTAL
TOTAL NILAI
Cara menilai :

Surabaya, ..................................
(...................................)
1 2 3 4 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
27 27 27 27 27 135
135
100%
PEMBERIAN O2 MASKER REBEATING
RUANGAN/INSTALASI :
1 Persiapan Alat:
1. Oksigen masker reservoir
2. Humidifier
3. Water steril
4. Flowmeter
5. Tabung oksigen dan troli
2 Persiapan Pasien:
1. Beri penjelasan kepada pasien/keluarga tentang kegunaan pemasangan oksigen
masker dan rasa ketidaknyamanan.
3 Pelaksanaan:
2. Ucapkan salam.
3. Cuci tangan.

7. Cek fungsi alat:
a. Pemakaian oksigen < 24 jam, humidifier tidak perlu diisi air.
b. Pemakaian oksigen > 24 jam, humidifier harus diisi air.
c. Cek aliran oksigen.
d. Kriteria flow oksigen:
Dewasa : 8-12 L/menit
Anak : 6-10 L
8. Atur posisi pasien sesuai dengan kebutuhan.
9. Sambungkan selang nafas ke selang oksigen dan ke sumber oksigen.
10. Mengalirkan oksigen masker reservoir sesuai kebutuhan.
11. Letakkan oksigen masker reservoir pada sekitar hidung dan mulut pasien.
12. Observasi reaksi pasien dengan catat reaksinya.
14. Bacalah do’a kesembuhan setelah mengakhiri tindakan.
16. Cuci tangan.
SUB TOTAL
TOTAL NILAI
Cara menilai :

Surabaya, ..................................
(...................................)
1 2 3 4 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
29 29 29 29 29 145
145
100%
R
PERAWATAN DECUBITUS
RUANGAN/INSTALASI :
1 Persiapan Alat:
1. Lotion/minyak zaitun
2. Washlap
3. Air bersih
4. Baskom
5. Sarung tangan
6. Kassa steril
7. NaCl 0,9%
8. Plester
9. Gunting verban
10. Salep luka
11. Kasur angin
2 Persiapan Pasien:
Beri penjelasan kepada pasien/keluarga tentang tujuan perawatan dekubitus dan
3 Pelaksanaan:
2. Ucapkan salam.
3. Cuci tangan.

6. Tutup tirai.
8. Gunakan sarung tangan.
9. Dekubitus tingkat 1 (kulit kemerahan).
a. Bersihkan kulit yang merah dengan air bersih, keringkan dengan washlap dan beri
lotion/minyak zaitun sambil lakukan massage.
b. Ubah posisi tidur secara periodik (setiap 2 jam).
10. Dekubitus tingkat 2 (kulit biru kemerahan).
a. Sama dengan perawatan dekubitus tingkat 1
11. Dekubitus tingkat 3 (timbul lepuh-lepuh yang berisi cairan kuning yang mudah
terkelupas dan mudah menjadi luka).
a. Jaga agar lepuh jangan sampai lengket.
b. Berikan salep bila perlu, balut dengan kassa steril.
c. Pasang kasur angin.
d. Posisi tidur diubah-ubah secara periodik
12. Dekubitus tingkat 4 (terdapat luka).
a. Usahakan luka mendapat udara dan sinar matahari.
b. Bersihkan luka dengan NaCl 0,9%.
c. Beri salep luka.
d. Tutup dengan kassa steril.
e. Ganti balutan minimal 2 kali sehari.
13. Observasi reaksi pasien dan catat reaksinya.
15. Baca do’a kesembuhan setelah mengakhiri tindakan.
16. Ucapkan salam jika akan meninggalkan pasien.\
17. Cuci tangan.
18. Dokumentasikan hasil tindakan di status rekam medis pasien
SUB TOTAL
TOTAL NILAI
Cara menilai :

Surabaya, ..................................
(...................................)
1 2 3 4 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
42 42 42 42 42 210
210
100%
MENGHITUNG DENYUT NADI
RUANGAN/INSTALASI :
1. Jam tangan
2. Lembar observasi
3. Alat tulis
4. APD untuk petugas ( masker)
Beri penjelasan kepada pasien/keluarga tentang tujuan melakukan penghitungan nadi
III. Pelaksanaan :
2. Ucapkan salam
2 3. Cuci tangan
4. Perkenalkan diri

3 mencocokkannya dengan yang tercantum di gelang identitas ( pasien rawat inap )
8. Tempelkan jari telunjuk dan jari tengah di atas arteri selama 30 detik (irama
reguler) atau selama 60 detik (irama irreguler)
11. Cuci tangan
SUB TOTAL
TOTAL NILAI
Cara menilai :

Surabaya, ..................................
(...................................)
1 2 3 4 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
18 18 18 18 18 90
90
100%
MENGUKUR SUHU TUBUH DENGAN TEMOMETER INFRARED
RUANGAN/INSTALASI :
1. Termometer Infra Red non kontak
2. Lembar observasi
Beri penjelasan kepada pasien/keluarga tentang tujuan pemeriksaan suhu badan

III. Pelaksanaan :
2. Ucapkan salam
3. Cuci tangan
2 4. Perkenalkan diri

3 6. Bacalah do’a sebelum melakukan tindakan
7. Atur posisi pasien yang nyaman
8. Nyalakan power on nya termometer infra red
9. Dekatkan layar sensor termomter infrared di dekat dahi pasien dengan jarak 2-3 cm
10. Lihatlah hasil pengukuran temperatur suhunya pada layar termometer infra red
tersebut
11. Catat hasil pengukuran temperatur
12. Rapikah pasien kembali
Bacalah do’a kesembuhan setelah mengakhiri tindakan
SUB TOTAL
TOTAL NILAI
Cara menilai :

Surabaya, ..................................
(...................................)
1 2 3 4 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
18 18 18 18 18 90
90
100%
PEMBERIAN OKSIGEN NASAL
RUANGAN/INSTALASI :
1. Kanul nasal sesuai ukuran
2. Humidifier
3. Water steril
4. Flowmeter
Beri penjelasan kepada pasien/keluarga tentang pemasangan oksigen kanul nasal dan
rasa ketidaknyamanan
III. Pelaksanaan :
2 1. Pastikan petugas sudah memakai APD sesuai level
2. Ucapkan salam
3 3. Cuci tangan
4. Perkenalkan diri

7. Cek fungsi alat :
a. Pemakaian oksigen < 24 jam, humidifier tidak perlu diisi air
b. Pemakaian oksigen > 24 jam, humidifier harus diisi air
c. Cek aliran oksigen
d. Kriteria flow oksigen :
1) Dewasa : 2-4 L/menit
2) Anak : 1-2 L/menit
3) Neonatus : maksimal 1 L/menit
8. Atur posisi pasien sesuai dengan kebutuhan
9. Sambungkan selang nafas ke selang oksigen dan ke sumber oksigen
10. Alirkan oksigen ke kanul nasal sesuai dengan kebutuhan
11. Masukkan ujung kanul nasal pada lubang hidung pasien
12. Lakukan fiksasi pada sisi kanan/kiri kanul di daerah temporalis
17. Cuci tangan
18.Dokumentasikan hasil tindakan di lembar implementasi
SUB TOTAL
TOTAL NILAI
Cara menilai :

Surabaya, ..................................
(...................................)
1 2 3 4 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
32 32 32 32 32 160
160
100%
PEMBERIAN OKSIGEN MASKER
RUANGAN/INSTALASI :
1. Masker oksigen sesuai ukuran
2. Humidifier
3. Water steril
4. Flowmeter
Beri penjelasan kepada pasien/keluarga tentang pemasangan oksigen masker,
kegunaannya dan rasa ketidaknyamanan
III. Pelaksanaan :
2 1. Pastikan petugas sudah memakai APD sesuai level
2. Ucapkan salam
3 3. Cuci tangan
4. Perkenalkan diri

7. Cek fungsi alat :
a. Pemakaian oksigen < 24 jam, humidifier tidak perlu diisi air
b. Pemakaian oksigen > 24 jam, humidifier harus diisi air
c. Cek aliran oksigen
d. Kriteria flow oksigen :
8. Atur posisi pasien sesuai dengan kebutuhan
9. Sambungkan selang nafas ke selang oksigen dan ke sumber oksigen
10. Alirkan oksigen masker sesuai dengan kebutuhan
11. Letakkan oksigen masker pada sekitar hidung dan mulut pasien
16. Cuci tangan
SUB TOTAL
TOTAL NILAI
Cara menilai :

Surabaya, ..................................
(...................................)
1 2 3 4 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
28 28 28 28 28 140
140
100%
PERAWATAN LUKA KOTOR
RUANGAN/INSTALASI :
1. Alat-alat steril (dalam waskom steril)
a. Pinset anatomi 1
b. Pinset chirurgi 2
c. Gunting lurus/bengkok
d. Kassa steril
e. Sarung tangan sesuai ukuran
f. Cairan NaCl 0,9%
2. Alat-alat tidak steril
a. Gunting kassa
2 b. Plester
c. Bengkok
3 d. Masker
e. Tempat sampah
Beri penjelasan kepada pasien/keluarga tentang tujuan perawatan luka kotor dan
III. Pelaksanaan :
2. Ucapkan salam
3. Cuci tangan
4. Perkenalkan diri

6. Tutup tirai
8. Gunakan masker dan sarung tangan
9. Buka balutan dengan pinset dan buang di tempat sampah medis
10. Bersihkan luka dengan cairan NaCl 0,9%
11. Lakukan debridement pada luka kemudian bilas dengan cairan NaCl 0,9%
12. Tutup dengan kassa steril dan plester
17. Cuci tangan
18.Dokumentasikan hasil tindakan di lembar implementasi
SUB TOTAL
TOTAL NILAI
Cara menilai :

Surabaya, ..................................
(...................................)
1 2 3 4 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
32 32 32 32 32 160
160
100%
PERAWATAN LUKA BERSIH
RUANGAN/INSTALASI :
1. Alat-alat steril (dalam waskom steril)
a. Pinset anatomi 1
b. Pinset chirurgi 2
c. Gunting lurus/bengkok
d. Kassa steril
e. Sarung tangan sesuai ukuran
f. Cairan NaCl 0,9%
2. Alat-alat tidak steril
a. Gunting kassa
2 b. Plester
c. Bengkok
3 d. Masker
e. Tempat sampah
Beri penjelasan kepada pasien/keluarga tentang tujuan perawatan luka bersih dan
III. Pelaksanaan :
2. Ucapkan salam
3. Cuci tangan
4. Perkenalkan diri

6. Tutup tirai
8.Gunakan masker dan sarung tangan
9. Buka balutan dengan pinset dan buang di tempat sampah medis
10. Bersihkan luka dengan cairan NaCl 0,9%
11. Keringkan dengan kassa steril
12. Tutup dengan kassa steril dan plester
14 Bersihkan dan rapikan pasien dan alat
17. Cuci tangan
SUB TOTAL
TOTAL NILAI
Cara menilai :

Surabaya, ..................................
(...................................)
1 2 3 4 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
32 32 32 32 32 160
160
100%
MELAKUKAN LAVMEN DENGAN FLEET ENEMA
RUANGAN/INSTALASI :
1 Persiapan Alat:
1. Sarung tangan
2. Obat dalam bentuk cair (fleet enema)
3. Apron
4. Underpad jika diperlukan
5. Masker
6. Jelly
7. Irigator lengkap dengan kanule dan slang
8. Perlak dan pengalas
2 Persiapan Pasien:
1. Beri penjelasan kepada pasien/keluarga tentang tujuan pemberian hukna dan

3 Pelaksanaan:
2. Ucapkan salam.
3. Cuci tangan.
5. Lakukan identifikasi pasien dengan benar (sesusai prosedur)
6. Tutup tirai.
8. Miringkan pasien.
9. Buka pakaian bagian bawah, bagian yang terbuka ditutup dengankain penutup.
10. Underpad diletakkan dibawah pantat pasien.
11. Letakkan tangan kiri untuk mendorong pantat pasien bagian atas, tangan k
. Masukkan obat perlahan-lahan sambil pasien disuruh nafas panjang.
13. Cabut kanul dan masukkan ke dalam bengkok.
14. Anjurkan pasien tetap posisi miring beberapa saat.
15. Observasi reaksi pasien dengan catat reaksinya.
17. Bacalah do’a kesembuhan setelah mengakhiri tindakan.
19. Cuci tangan.
20. Dokumentasikan hasil tindakan di lembar implementasi.
SUB TOTAL
TOTAL NILAI
Cara menilai :

Surabaya, ..................................
(...................................)
1 2 3 4 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
29 29 29 29 29 145
145
100%
MEMBERIKAN MAKANAN MELALUI SONDE
(SELANG PENDUGA LAMBUNG)
RUANGAN/INSTALASI :
1. Sarung tangan
2. Spuit sonde
3. Gelas minum
4. Sendok
5. Makanan cair/susu sesuai jadwal
6. Tissue
7. Bengkok
Beri penjelasan kepada pasien/keluarga tentang tujuan memberikan makan melalui

sonde/slang penduga lambung dan ketidaknyamanan saat prosedur berlangsung
2. Ucapkan salam
3. Cuci tangan
4. Perkenalkan diri

7. Letakkan tissue dibawah dagu
8. Lakukan retensi sebelum memberikan makanan cair/susu
9. Masukkan makanan cair/susu sesuai daftar sudah terjadwal perlahan ke dalam slang
sonde dengan menggunakan spuit sonde sampai selesai
10. Berikan obat sebelum atau setelah memasukkan makanan cair/susu sesuai indikasi
11. Berikan air matang untuk membilas setelah makanan cair selesai diberikan agar
slang sonde tidak buntu kemudian tutup/klem ujung slang sonde
16. Cuci tangan
SUB TOTAL
TOTAL NILAI
Cara menilai :

Surabaya, ..................................
(...................................)
1 2 3 4 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
24 24 24 24 24 120
120
100%
PEMBERIAN OBAT PER ORAL
RUANGAN/INSTALASI :
1. Obat tablet yang sudah dipersiapkan dalam plastik klip/obat sirup
2. Baki
Beri penjelasan kepada pasien/keluarga tentang tujuan pemberian obat per oral dan
1. Pastikan petugas sudahmemakai APD sesuai level
2. Ucapkan salam
3. Cuci tangan
4. Perkenalkan diri

6. Periksa kembali obat yang telah disiapkan
7. Baca do’a pemberian obat
8. Berikan obat kepada pasien, pastikan obat ditelan atau diminum habis
13. Cuci tangan
14. Dokumentasikan hasil tindakan di lembar status pasien
SUB TOTAL
TOTAL NILAI
Cara menilai :
Surabaya, ..................................
(...................................)
1 2 3 4 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
17 17 17 17 17 85
85
100%
SUCTION ORAL
RUANGAN/INSTALASI :
1 Persiapan Alat:
1. Alat suction set (botol vacum, selang suction, suction manometer)
2. Catheter suction sesuai ukuran
3. Kassa alkohol
4. Sarung tangan sesuai ukuran
5. Botol aquadest untuk bilas
6. Stetoskop
7. Masker
2 Pelaksanaan:
3. Beri penjelasan kepada pasien/keluarga tentang tujuan membersihkan sumbatan jalan nafas dan ke
5. Lakukan identifikasi pasien dengan benar (sesuai prosedur).
7. Atur posisi pasien lateral menghadap petugas.
8. Auskultasi suara nafas.
9. Hubungkan catheter suction dengan alat suction.
10. Nyalakan alat suction (on)
11. Masukkan ujung catheter ke dalam mulut pasien secara perlahan.
12. Lakukan suction selama 5 sampai dengan 10 detik lalu tarik.
13. Bilas dengan aquadest setiap pelaksanaan suction.
14. Lakukan suction beberapa kali, sampai dengan tidak terdengar stridor atau gargling
16. Bersihkan dan rapikan pasien serta alat.
19. Dokumentasikan tindakan di rekam medis pasien
SUB TOTAL
TOTAL NILAI
NILAI RATA RATA=TOTAL NILAI / (5X26 ) X 100%
Cara menilai :

Surabaya, ..................................
(...................................)
1 2 3 4 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
26 26 26 26 26 130
130
100%
MENGHITUNG TETESAN INFUS
RUANGAN/INSTALASI :

3. Beri penjelasan kepada pasien/keluarga tentang tujuan penghitungan tetesan cairan infus.
7. Baca program terapi cairan dari dokter.
8. Kalibrasi set infuse untuk menentukan standar tetesan dengan cara :
Tetes mikro (mikrodrip) 1 cc =60 tetes

Tetes makro (makrodrip) 1cc =20 tetes
9. Hitung tetesan infus dengan rumus:

Jumlahtetesaninfus = Jumlahcairaninfus (cc) x faktortetesan
Waktu pemberian x 60 (menit)
10. Atur tetesan infus sesuai hasil perhitungan

11. Tulis jumlah tetesan dan lama pemberian cairan infus pada label yang ditempelkan di botol inf
17. Dokumentasikan dalam rekam medis pasien
SUB TOTAL
TOTAL NILAI
Cara menilai :

Surabaya, ..................................
(...................................)
1 2 3 4 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
22 22 22 22 22 110
110
100%
PEMASANGAN SELANG KATETER PADA PASIEN LAKI-LAKI
RUANGAN/INSTALASI :
1. Sarung tangan steril
2. Folley kateter sesuai ukuran
3. Urobag
4. Betadhine
5. Jelly
6. Spuit 10 cc/ sesuai kebutuhan
7. Aquadest 25 cc
2 8. Kassa/depres steril
9. Bengkok
10. Cucing
11. Plester
12. Perlak/underpad
13. Alat tulis /bolpoint/spidol
Beri penjelasan kepada pasien/keluarga tentang tujuan pemasangan kateter dan
III. Pelaksanaan :
2. Ucapkan salam
3. Cuci tangan
4. Perkenalkan diri
5. Konfirmasi identitas pasien minimal dua dari empat identitas dengan benar sebelum
melakukan tindakan dengan menanyakan nama, nomor register, tanggal lahir pasien,
dan NIK, kemudian mencocokkannya dengan yang tercantum di gelang identitas pasien
6. Tutup tirai
8. Atur posisi pasien dorsal recumbent, buka pakaian bawah pasien, tempatkan perlak/
9. Tuangkan betadhine dalam cucing sesuai kebutuhan.
10. Buka /gunting jelly dalam sachet dan tuangkan jelly secukupnya
11. Pakai sarung tangan steril.
12. Siapkan Spuit sesuai kebutuhan
13. Isi spuit dengan cairan aquadest (lihat kebutuhan volume balon pengunci kateter
pada produk kateter yang akan digunakan)
14. Tes Balon kateter dengan cairan aquadest setengah dari volume isi balon (prinsip
aseptik/steril).
15. Pastikan bisa mengembang serta dapat di aspirasi denga baik, bila tidak bisa harus
ganti baru.
16. Aspirasi kembali cairan aquadest tersebut dari balon kateter.
17. Sambung pangkal kateter dengan urobag
18. Desinfeksi penis dengan menggunakan kassa/depres yang sudah diberi betadhine.
19. Pegang penis dengan tangan sebelah kiri dengan posisi penis menghadap ke atas
20. Oles ujung folley kateter dengan jelly secukupnya
21. Masukkan folley kateter secara anatomis ke dalam urethra ± 17 cm secara

perlahan, anjurkan pasien menarik nafas panjang, jangan dipaksa jika kateter tertahan
22. Isi balon kateter dengan aquadest dan sesuai jumlah volume cairan dengan
petunjuk produk kateter yang digunakan.
23. Fiksasi selang kateter dengan plester pada bagian inguinal pasien
25. Rapikan pasien dan alat setelah tindakan
26. Baca doa kesembuhan selesai tindakan
27. Ucapkan salam
28. Buang sampah pada tempatnya (sampah infeksius dan sampah non infeksius)
31. Dokumentasikan hasil tindakan dan volume cairan isi balon pada rekam medis
pasien
SUB TOTAL
TOTAL NILAI
Cara menilai :

Surabaya, ..................................
(...................................)
1 2 3 4 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
45 45 45 45 45 225
225
100%
PEMASANGAN SELANG KATETER PADA PASIEN PEREMPUAN
RUANGAN/INSTALASI :
1. Sarung tangan steril
2. Folley kateter sesuai ukuran
3. Urobag
4. Betadhine
5. Jelly
6. Spuit 10 cc/Sesuai kebutuhan
7. Aquadest 25 CC
8. Kassa/depres steril
9. Bengkok
10. Cucing
11. Plester
12. Perlak/underpad
13. Alat tulis /bolpoint/spidol
Beri penjelasan kepada pasien/keluarga tentang tujuan pemasangan kateter dan
2. Ucapkan salam
3. Cuci tangan
4. Perkenalkan diri
5. Konfirmasi identitas pasien minimal dua dari empat identitas dengan benar sebelum
melakukan tindakan dengan menanyakan nama, nomor register, tanggal lahir pasien,
dan NIK, kemudian mencocokkan dengan yang tercantum di gelang identitas pasien.
6. Tutup tirai
8. Atur posisi pasien dorsal recumbent dan kedua kaki ditekuk, buka pakaian bawah pa
9. Tuangkan betadhine dalam cucing sesuai kebutuhan.
10. Buka /gunting jelly dalam sachet dan tuangkan jelly secukupnya
11. Pakai sarung tangan steril.
12. Siapkan Spuit sesuai kebutuhan
13. Isi dengan cairan aquadest (lihat kebutuhan volume balon pengunci kateter pada
produk kateter yang akan digunakan)
14. Tes Balon kateter dengan cairan Aquadest setengah dari volume isi balon (prinsip
aseptik/steril)
15. Pastikan bisa mengembang serta dapat di aspirasi dengan baik, bila tidak bisa
harus ganti baru.
16. Aspirasi kembali cairan aquadest tersebut dari balon kateter.
17. Sambung pangkal kateter dengan urobag.
18. Desinfeksi vulva dan sekitar uretra dengan kassa betadhine dari arah atas ke bawah
minimal 3 kali (tiap kali ganti kassa/depres)
19. Buka labia mayora dengan tangan kiri pastikan lubang uretra sudah tampak dengan
jelas
20. Oles ujung folley kateter dengan jelly
21. Masukkan ujung kateter perlahan ke dalam uretra ± 7 cm atau sampai urine keluar,
dianjurkan pasien menarik nafas panjang, jangan dipaksa jika kateter tertahan
22. Isi balon kateter dengan aquadest dan sesuaikan jumlah volume cairan dengan
petunjuk produk kateter yang digunakan.
23. Fiksasi selang kateter dengan plester di paha pasien bagian dalam
25. Rapikan pasien dan alat setelah tindakan
26. Ucapkan salam
27. Buang sampah medis pada tempatnya (sampah infeksius dan sampah non infeksius)
29. Cuci tangan
30. Dokumentasikan hasil tindakan dan volume cairan isi balon pada rekam medis
pasien
SUB TOTAL
TOTAL NILAI
Cara menilai :

Surabaya, ..................................
(...................................)
1 2 3 4 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
44 44 44 44 44 220
220
100%
PEMASANGAN STOPPER
RUANGAN/INSTALASI :
1 A. Persiapan Alat :
1. Jarum infus (surflo) sesuai ukuran Vena
2. Stopper
3. Alkohol swab
4. Sarung tangan
5. Plester ( IV 3000 )
6. Gunting
7. Torniquet
8. Bengkok
9. Pengalas ( Underpad )
2 B. Persiapan pasien :
1. Penjelasan kepada pasien atau keluarga pasien tentang tujuan pemasangan
stopper, keuntungan dan kerugian pemasangan stopper
2. Informed Consent ( Persetujuan ).
3. Pemasangan dilengan bila memungkinkan dan dipasang dianggota gerak yang kurang
aktif. Tidak menutup kemungkinan terpasang dianggota gerak lain atau pembuluh
darah yang lebih besar.
3 C. Pelaksanaan :
1. Pastikan petugas sudah memakai APD sesuai indikasi dan transmisi.
4. Cuci tangan sebelum tindakan
6. Dekatkan alat-alat pada penderita
7. Atur posisi pasien dan pilih vena
8. Pasang perlak dan alas pada lokasi yang akan di pasang stopper
9. Bebaskandaerah yang akandiinsersi, pasang tourniquet 10-15 cm proksimal tempat
insersi.
10. Tentukanlokasiyang akan ditusuk jarum surflo /abbocath
(sesuaiukuran) kemudiandidesinfeksi dengan alkohol swabs, tunggu sampai kering.

11. Pastikan dengan tepat lokasi venanya.
12. Pegangsurflo /abbocath (sesuaiukuran) ditusukkan ke dalam vena yangsudah di
siapkan dengan sudut 15-30º, posisi lubang jarum infus menghadap keatas (bila
pembuluh darah vena tersebut baik dan tidak kolap) danapabila pembuluh darah vena
dalam keadaan kolap maka lubangjarum infus di hadapkan ke bawah, dan pastikan IV
kateter masuk intravena dengan tanda darah masuk ke surflo/abbocath, kemudian
tarik mandirn ± 0.5 cm.
13. Mandrin jarum infus di tarik sedikit untuk mengontrol apakahkanula jarum
infus sudah masuk vena dengan tepat.
14. Torniquet dilepas.
15. Lepas mandrin ,lalu sambung dengan tutup stopper.
16. Lakukan fiksasi dengan plester /iv 3000 di sekitar lokasi tusukan jarum.
17. Tulis tanggal dan jam pemasangan pada plester.
19. Bereskan alat dan rapikan kembali setelah dipakai.
20. Cuci tangan selesai tindakan.
21. Dokumentasikan tindakan di rekam medis pasien.
22. Ganti jarum surflo dan stopper dalam waktu 3x 24 jam
SUB TOTAL
TOTAL NILAI
Cara menilai :

Surabaya, ..................................
(...................................)
1 2 3 4 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
35 35 35 35 35 175
175
100%
MELEPAS STOPPER/ AFF STOPPER
RUANGAN/INSTALASI :
1 Persiapan Alat:
1. Bengkok
2. Alkohol spray
3. Gunting
4. Plester / Hipafix
5. Sarung tangan on
6. Alkohol swab (untuk dreg)
Persiapan Pasien:
2 1. Beri penjelasan kepada pasien/keluarga tentang alasan dilepas
Pelaksanaan:
1. Ucapkan salam.
3 2. Cuci tangan.
3. Ucap salam dan Perkenalkan diri.
4. Lakukan identifikasi pasien dengan cara :
a. Pada pasien yang mampu memberitahukan identitasnya :
Minta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahir dengan menggunakan
pertanyaan terbuka kemudian cocokan di gelang/kalung identitas pasien dan atau
berkas identitas lainnya (seperti label pada sampeldarah, label ASI yang disimpan di RS
dan lain-lain)
b. Pada pasien yang tidak mampu memberitahukan identitasnya (seperti pada

pasien koma, bayi, disfasia, gangguan jiwa dll) namun ada penunggu :
Verifikasi identitas pasien kepada keluarga kemudian cocokan dengan yang
tercantum digelang/kalung identita spasien dan atau
berkas identitas lainnya(seperti label pada sampeldarah, label ASI yang disimpan di
RS dan lain-lain)
c. Pada pasien yang tidak mampu memberitahukan identitasnya (seperti pada pasien kom
Cocokan Identitas pasien yang ada di gelang/kalung identitas dengan rekam medis dan
atau berkas identitas lainnya (seperti label pada sampel darah, label ASI yang disimpan
di RS dan lain-lain).
6. Atur posisi pasien
7. Gunting plester /hypafix sesuai kebutuhan.
8. Pakailah sarung tangan on
9. Basahi plester yang melekat di lokasi stoper pasien dengan alkohol secukupnya
agar plester mudah dilepas.
10. Gunting plester/Lepas plester yang sudah dibasahi secara perlahan dan hati-hati.
11. Buang plester bekas tersebut di bengkok
12. Tarik stoper dengan pelan2 dengan tangan kanan, sambil tangan kiri menekan
pembuluh darah agar darah tidak mengalir keluar.
13. Tekan dengan alkohol swab yang baru pada area bekas tusukan jarum
14. Fiksasi alkohol swab dengan plester yang kuat agar darah tidak mengucur
lagi.
15. Buang stoper tersebut di bengkok.
16. Jelaskan kepada pasien/keluarga pasien bahwa tindakan sudah selesai.
17. Rapikan pasien dan bersihkan alat yang habis dipakai.
18. Buang sampah medis ke dalam tempat sampah medis, yang sampah non medis
buang di tempat sampah non medis.
22. Ucapkan salam.
23. Dokumentasikan pelepasan stoper dalam status pasien.
SUB TOTAL
TOTAL NILAI
Cara menilai :

Surabaya, ..................................
(...................................)
1 2 3 4 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
1 1 1 1 1 5
38 38 38 38 38 190
190
100%
ANALISA GAS DARAH ( BGA)
RUANGAN/INSTALASI :
1
1 A. Indikasi :
1. Pasien dengan respiratory ratetinggi 1
2. Pasien dengan gagal nafas 1
3. Pasien yang mendapat terapi oksigen 1
B. Persiapan :
2 1. Spuit disposibel 3 cc 1
2. Heparin yang sudah diencerkan (5000 ui/ml) 1
3. Karet penutup 1
4. Alkohol swab 1
5. Benda untuk mengganjal tangan pada waktu pungsi (botol cairan infus
atau rol plester besar) 1
6. Handscoon 1
7. Blanko pemeriksaan 1
8. Duk pengalas/underpad 1
3 C. Petunjuk Pengambilan :
1. Lokasi pengambilan sampel :Arteri radialis, brachialis, inguinalis dan
dorsalis pedis 1
2. Darah yang diambil minimal 2ml 1
3. Yang harus diisi dalam blanko pemeriksaan : Identitas pasien, suhu tubuh
pasien, alat bantu oksigenasibesertakecepatanaliranoksigendan jenis
permintaan. 1
4 D. Teknik Pengambilan :
1. Bentangkan duk pengalas. 1
2. Letakkan botol infus 1
3. Tangan pasien diletakkan diatas botol infus, dengan sendi melipatke 1
4. Sedot heparin cair sebanyak 1ml dan kemudian keluarkan. Heparin

hanya membasahi dinding spuitdisposible. Tidak ada sisa 0,1 cc dalam
spuitdisposible, kecuali yang ada didalam jarum. 1
5. Raba nadi dengan menggunakan jari telunjuk dan jari tengah. 1
6. Pastikan tempat pungsiberdasarkan nadi yang diraba. 1
7. Desinfeksi daerah tersebut. 1
8. Desinfeksi kedua jari. 1
9. Pegang spuitdisposible seperti memegang pensil. 1
10. Raba kembali nadi dengan menggunakan kedua yang telah didesinfeksi. 1
11. Tusukan jarum diantara kedua jari dengan sudut 45 derajat mengarah
ke jantung. 1
12. Biarkan darah mengalir sendirike dalam jarum, jangan diaspirasi. 1

13. Cabut jarum dan tusukkan pada karet penutup. 1
14. Tekan daerah penusukan dengan menggunakan kapas betadine selama 5

menit. 1
15. Beri etiket dan bawa ke laboratorium. 1
SUB TOTAL 29
TOTAL NILAI
Cara penilaian :

Surabaya, ..................................
(...................................)
2 3 4 5
1 1 1 1 5
1 1 1 1 5
1 1 1 1 5
1 1 1 1 5
1 1 1 1 5
1 1 1 1 5
1 1 1 1 5
1 1 1 1 5
1 1 1 1 5
1 1 1 1 5
1 1 1 1 5
1 1 1 1 5
1 1 1 1 5
1 1 1 1 5
1 1 1 1 5
1 1 1 1 5
1 1 1 1 5
1 1 1 1 5
1 1 1 1 5
1 1 1 1 5
1 1 1 1 5
1 1 1 1 5
1 1 1 1 5
1 1 1 1 5
1 1 1 1 5
1 1 1 1 5
1 1 1 1 5
1 1 1 1 5
1 1 1 1 5
29 29 29 29 145
145
100%

SUPERVISI SPO RAWAT INAP TH 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SUPERVISI SPO RAWAT INAP TH 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN C ( REKAP SUPERVISI SPO )

NO ASPEK YANG DINILAI Perawat yang disupervisi TOTAL

3. Pemasangan diutamakan di tangan jika memungkinkan dan dipasang di anggota

meliputi tanggal/jam/nomer iv cateter/nama petugas pemasang pada lembar

SUB TOTAL 65 65 65 65 65 325

Kriteria nilai total :

NO ASPEK YANG DINILAI

Kriteria nilai total :

NO ASPEK YANG DINILAI

Kriteria nilai total :

NO ASPEK YANG DINILAI

Kriteria nilai total :

NO ASPEK YANG DINILAI

4. Beri penjelasan kepada pasien/keluarga tentang tujuan pemberian injeksi intra

9. Tegangkan permukaan kulit, tusukkan jarum dengan posisi lubang jarum

Kriteria nilai total :

NO ASPEK YANG DINILAI

4. Beri penjelasan kepada pasien/keluarga tentang tujuan pemberian injeksi intra

Kriteria nilai total :

NO ASPEK YANG DINILAI

Kriteria nilai total :

NO ASPEK YANG DINILAI

Kriteria nilai total :

NO ASPEK YANG DINILAI

Kriteria nilai total :

NO ASPEK YANG DINILAI

5. Konfirmasi identitas pasien dengan benar sebelum melakukan tindakan dengan

Kriteria nilai total :

NO ASPEK YANG DINILAI

5. Konfirmasi identitas pasien dengan benar sebelum melakukan tindakan dengan

NO ASPEK YANG DINILAI

5. Konfirmasi identitas pasien dengan benar sebelum melakukan tindakan dengan

Kriteria nilai total :

NO ASPEK YANG DINILAI

5. Konfirmasi identitas pasien dengan benar sebelum melakukan tindakan dengan

Kriteria nilai total :

NO ASPEK YANG DINILAI

5. Konfirmasi identitas pasien dengan benar sebelum melakukan tindakan dengan

9. Cari nadi dengan meraba brachialis kemudian letakkan stetoskop di atasnya

Kriteria nilai total :

NO ASPEK YANG DINILAI

7. Lakukanpenghitungan pernafasan pasien (Respiratory

Kriteria nilai total :

NO ASPEK YANG DINILAI

8. Buatsimpul pada keduaujung 15 cm dariujungkassagulungtepat di ataspusat.

Kriteria nilai total :

NO ASPEK YANG DINILAI

5. Konfirmasi identitas pasien dengan benar sebelum melakukan tindakan dengan

Kriteria nilai total :

NO ASPEK YANG DINILAI

Kriteria nilai total :

NO ASPEK YANG DINILAI

5. Konfirmasi identitas pasien dengan benar sebelum melakukan tindakan dengan

Kriteria nilai total :

NO ASPEK YANG DINILAI

5. Konfirmasi identitas pasien dengan benar sebelum melakukan tindakan dengan

NO ASPEK YANG DINILAI

5. Konfirmasi identitas pasien dengan benar sebelum melakukan tindakan dengan

Kriteria nilai total :

NO ASPEK YANG DINILAI

5. Konfirmasi identitas pasien dengan benar sebelum melakukan tindakan dengan

Kriteria nilai total :

NO ASPEK YANG DINILAI