KUESIONER PENILAIAN

PHBS INSTITUSI PENDIDIKAN DI MASA PANDEMI

NAMA SEKOLAH :………………………………………………………………………………………………………

ALAMAT :………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
KAB/KOTA : ……………………………………………………………………………………………………..
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………………………..

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Apakah murid/siswa mencuci tangan dengan air yang mengalir &

menggunakan sabun?

(observasi fasilitas cuci tangan)

2. Apakah murid/siswa menggunakan jamban/toilet yang bersih dan sehat ?

(observasi jamban yang digunakan bersih dan sehat)

3. Apakah murid/siswa menggunakan masker selama kegiatan pembelajaran

di sekolah ?

(observasi penggunaan masker di sekolah)

4. Apakah murid/siswa menjaga jarak dan menghindari kontak langsung

selama kegiatan pembelajaran di sekolah ?

(observasi pengaturan meja/kursi, pengaturan keluar masuk, dll)

5. Apakah dilakukan disinfeksi secara rutin setiap selesai kegiatan

pembelajaran ?

(observasi pelaksanaan disinfeksi dan laporan)

6. Apakah terdapat skrining murid/siswa sebelum melaksanaan kegiatan

pembelajaran di sekolah ?

(observasi pemantauan suhu, self aseesment, dll)

7. Apakah murid/siswa membawa peralatan pribadi dan bekal makan selama

melaksanakan kegiatan pembelajaran di sekolah ?

(observasi perlengkapan belajar, bekal makan, ibadah, dll)

8. Apakah dilakukan pengaturan sirkulasi udara selama kegiatan

pembelajaran ?

(observasi sirkulasi udara ruangan – ruangan kegiatan pembelajaran di

sekolah)

JUMLAH

KETERANGAN :
Klasifikasi I : Jika Jumlah jawaban “ya” 1-2
Klasifikasi II : Jika Jumlah jawaban “ya” 3-4
Klasifikasi III : Jika Jumlah jawaban “ya” 5-6
Klasifikasi IV : Jika Jumlah jawaban “ya” 7-8
Institusi pendidikan meliputi : SD/MI, SMP/MTs, SMU/SMK/MA, PT/Akademi