NAMA SEKOLAH : SD NEGERI 14 HU'U

NPSN : 50220410
ALAMAT : Dusun Lanta
RT / RW : 8/4
Kelurahan/Desa : Desa Rasabou
Kecamatan : Hu'u
Kode Pos : 84271
Kabupaten/Kota : Dompu
Provinsi : Nusa Tenggara Barat
Koordinat : Lintang -8,735,263 Lintang: -8735263; Bu
Bujur ,118.4428477,21
JUMLAH SISWA : 78
JUMLAH ROMBEL : 6
JUMLAH RUANG : 5

Nama Kepsek : ABDUL LATIF,S.Pd

NIP : 196812311993031121
No. HP : 082339160196
E-mail Sekolah : sdnegeri14huudompu@gmail.com

SURVEYOR : Yudi, ST

KABID DIKDAS DINAS

DIKPORA : NURDIN, M.Ap (DIISI)
NIP. 19691231 199512 1 027

KABID CIPTA KARYA

DINAS PUPR : WAHIDIN, ST (DIISI)
NIP. 19760522 200801 1 013
Lintang: -8735263; Bujur: ,118.4428477,21
 1 2
Pedoman Tabel Ruang
- Jenis Prasarana
- Bangunan
- Kode Ruang
- Nama Ruang
- Registrasi Ruang
- Lantai Ke-
- Panjang (m)
- Lebar (m)
- Lebar Selasar (m)
- Luas Ruang (m2)
- Kapasitas
- Jumlah Kolom
- Jumlah Balok
- Jumlah Pelat
- Luas Atap
- Luas Plester (m2)
- Luas Plafon (m2)
- Luas Dinding (m2)
- Luas Daun Jendela (m2)
- Kaca Jendela (unit)
- Luas Daun Pintu (m2)
- Jumlah Daun Pintu (Unit)
- Panjang Kusen (m)
- Jumlah Kusen
- Luas Tutup Lantai (m2)
- Luas Instalasi Listrik (m)
- Jml Instalasi Listrik
- Panjang Instalasi Air (m)
- Jml Instalasi Air
- Panjang Drainase (m)
- Luas Finish Struktur (m2)
- Luas Finish Plafon (m2)
- Luas Finish Dinding (m2)
- Luas Finish KPJ (m2)
0 Pedoman Tabel Ruang
: Ruang Kelas 1B - Jenis Prasarana :
: Bangunan "B" - Bangunan :
: B-1 - Kode Ruang :
: Ruang Kelas 1B - Nama Ruang :
: B - 01 - Registrasi Ruang :
: 1.0 - Lantai Ke- :
: 8.0 - Panjang (m) :
: 7.0 - Lebar (m) :
: 2.0 - Lebar Selasar (m) :
: 64.0 - Luas Ruang (m2) :
: 28.0 - Kapasitas :
: 14.0 - Jumlah Kolom :
: 9.0 - Jumlah Balok :
: 1.0 - Jumlah Pelat :
: 112.2 - Luas Atap :
: 199.8 - Luas Plester (m2) :
: 86.8 - Luas Plafon (m2) :
: 95.3 - Luas Dinding (m2) :
: 5.9 - Luas Daun Jendela (m2) :
: 15.0 - Kaca Jendela (unit) :
: 1.8 - Luas Daun Pintu (m2) :
: 1.0 - Jumlah Daun Pintu (Unit) :
: 81.7 - Panjang Kusen (m) :
: 8.0 - Jumlah Kusen :
: 72.0 - Luas Tutup Lantai (m2) :
: 10.0 - Luas Instalasi Listrik (m) :
: 10.0 - Jml Instalasi Listrik :
: 0.0 - Panjang Instalasi Air (m) :
: 0.0 - Jml Instalasi Air :
: 31.0 - Panjang Drainase (m) :
: 19.9 - Luas Finish Struktur (m2) :
: 86.8 - Luas Finish Plafon (m2) :
: 190.6 - Luas Finish Dinding (m2) :
: 55.8 - Luas Finish KPJ (m2) :
2 3 JUM
0 Pedoman Tabel Ruang Pedoman Tabel Ruang
Ruang Olah Raga - Jenis Prasarana : Ruang UKS -
Bangunan "B" - Bangunan : Bangunan "B" -
B-2 - Kode Ruang : B-3 -
Ruang Olah Raga - Nama Ruang : Ruang UKS -
B - 02 - Registrasi Ruang : B - 03 -
1.0 - Lantai Ke- : 1.0 -
8.0 - Panjang (m) : 3.0 -
7.0 - Lebar (m) : 7.0 -
2.0 - Lebar Selasar (m) : 2.0 -
64.0 - Luas Ruang (m2) : 24.0 -
28.0 - Kapasitas : 10.0 -
9.0 - Jumlah Kolom : 12.0 -
4.0 - Jumlah Balok : 6.0 -
1.0 - Jumlah Pelat : 1.0 -
99.8 - Luas Atap : 49.9 -
132.7 - Luas Plester (m2) : 101.0 -
79.4 - Luas Plafon (m2) : 37.2 -
63.4 - Luas Dinding (m2) : 46.6 -
5.9 - Luas Daun Jendela (m2) : 1.2 -
15.0 - Kaca Jendela (unit) : 3.0 -
1.8 - Luas Daun Pintu (m2) : 1.8 -
1.0 - Jumlah Daun Pintu (Unit) : 1.0 -
74.8 - Panjang Kusen (m) : 31.6 -
6.0 - Jumlah Kusen : 4.0 -
72.0 - Luas Tutup Lantai (m2) : 27.0 -
79.4 - Luas Instalasi Listrik (m) : 37.2 -
10.0 - Jml Instalasi Listrik : 8.0 -
0.0 - Panjang Instalasi Air (m) : 0.0 -
0.0 - Jml Instalasi Air : 0.0 -
31.0 - Panjang Drainase (m) : 21.0 -
13.7 - Luas Finish Struktur (m2) : 15.3 -
79.4 - Luas Finish Plafon (m2) : 37.2 -
126.8 - Luas Finish Dinding (m2) : 93.1 -
47.5 - Luas Finish KPJ (m2) : 25.3 -
 JUMLAH
Pedoman Tabel Ruang
Jenis Prasarana
Bangunan
Kode Ruang
Nama Ruang
Registrasi Ruang
Lantai Ke-
Panjang (m)
Lebar (m)
Lebar Selasar (m)
Luas Ruang (m2)
Kapasitas
Jumlah Kolom
Jumlah Balok
Jumlah Pelat
Luas Atap
Luas Plester (m2)
Luas Plafon (m2)
Luas Dinding (m2)
Luas Daun Jendela (m2)
Kaca Jendela (unit)
Luas Daun Pintu (m2)
Jumlah Daun Pintu (Unit)
Panjang Kusen (m)
Jumlah Kusen
Luas Tutup Lantai (m2)
Luas Instalasi Listrik (m)
Jml Instalasi Listrik
Panjang Instalasi Air (m)
Jml Instalasi Air
Panjang Drainase (m)
Luas Finish Struktur (m2)
Luas Finish Plafon (m2)
Luas Finish Dinding (m2)
Luas Finish KPJ (m2)
4
Pedoman Tabel Ruang
: Ruang Kepala Sekolah, Rua - Jenis Prasarana
: Bangunan "A" - Bangunan
: A-1 - Kode Ruang
: - Nama Ruang
: - Registrasi Ruang
: - Lantai Ke-
: 19.0 - Panjang (m)
: 21.0 - Lebar (m)
: 1.0 - Lebar Selasar (m)
: 152.0 - Luas Ruang (m2)
: 66.0 67.55556 - Kapasitas
: 35.0 - Jumlah Kolom
: 19.0 - Jumlah Balok
: 3.0 - Jumlah Pelat
: 261.9 - Luas Atap
: 433.5 - Luas Plester (m2)
: 203.5 - Luas Plafon (m2)
: 205.2 - Luas Dinding (m2)
: 13.1 - Luas Daun Jendela (m2)
: 33.0 - Kaca Jendela (unit)
: 3.1 - Luas Daun Pintu (m2)
: 3.0 - Jumlah Daun Pintu (Uni
: 188.2 - Panjang Kusen (m)
: 18.0 - Jumlah Kusen
: 171.0 - Luas Tutup Lantai (m2
: 112.0 - Luas Instalasi Listrik (m)
: 28.0 - Jml Instalasi Listrik
: 0.0 - Panjang Instalasi Air (m)
: 0.0 - Jml Instalasi Air
: 83.0 - Panjang Drainase (m)
: 49.0 - Luas Finish Struktur (m2)
: 203.5 - Luas Finish Plafon (m2)
: 410.5 - Luas Finish Dinding (m2)
: 128.5 - Luas Finish KPJ (m2)
4 5
Pedoman Tabel Ruang
: Ruang Perpustakaan - Jenis Prasarana : Jamban Murid
: Bangunan "E" - Bangunan : Bangunan "F"
: E-1 - Kode Ruang : F-1
: Ruang Perpustakaan - Nama Ruang : Jamban Murid
: E - 01 - Registrasi Ruang : F - 01
: 1.0 - Lantai Ke- : 1.0
: 8.0 - Panjang (m) : 7.0
: 7.0 - Lebar (m) : 4.0
: 2.0 - Lebar Selasar (m) : 2.0
: 64.0 - Luas Ruang (m2) : 35.0
: 28.0 - Kapasitas : 15.0
: 10.0 - Jumlah Kolom : 12.0
: 11.0 - Jumlah Balok : 9.0
: 1.0 - Jumlah Pelat : 1.0
: 124.7 - Luas Atap : 81.1
: 250.1 - Luas Plester (m2) : 178.9
: 91.9 - Luas Plafon (m2) : 53.2
: 121.7 - Luas Dinding (m2) : 85.5
: 3.6 - Luas Daun Jendela (m2) : 1.2
: 11.0 - Kaca Jendela (unit) : 3.0
: 3.2 - Luas Daun Pintu (m2) : 1.8
: 1.0 - Jumlah Daun Pintu (U: 4.0
: 69.9 - Panjang Kusen (m) : 38.5
: 10.0 - Jumlah Kusen : 6.0
: 72.0 - Luas Tutup Lantai (m: 36.0
: 91.9 - Luas Instalasi Listrik (m) : 53.2
: 12.0 - Jml Instalasi Listrik : 8.0
: 0.0 - Panjang Instalasi Air (m) : 10.0
: 0.0 - Jml Instalasi Air : 4.0
: 31.0 - Panjang Drainase (m: 23.0
: 16.7 - Luas Finish Struktur (m2): 18.9
: 91.9 - Luas Finish Plafon (m2): 53.2
: 243.4 - Luas Finish Dinding (m: 171.0
: 60.1 - Luas Finish KPJ (m2) : 34.4
 Dinas Dikpora Kabupaten Dompu

DATA DAN INFORMASI BANGUNAN

1 Nama Sekolah : SD NEGERI 14 HU'U

2 NPSN : 50220410
:
3 Nama Bangunan BANGUNAN "C" (Perpustakaan)

4 NUP :

5 Alamat Sekolah : Dusun Lanta

6 RT / RW : 8/4

7 Kode Pos : 84271

8 Kelurahan/Desa : Desa Rasabou

9 Kecamatan : Hu'u

10 Kabupaten : Dompu

11 Koordinat : Lintang - 8,735,263.0000000

12 Bujur ,118.4428477,21

13 Luas Bangunan : 64.00 M2

14 Provinsi : Nusa Tenggara Barat

15 Jumlah Lantai : 1 Lantai

FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Sekolah : SD NEGERI 14 HU'U

NPSN : 50220410

Nama Bangunan : BANGUNAN "C" (Perpustakaan)

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Dusun Lanta

Kabupaten/Kota : Dompu Provinsi Nusa Tenggara Barat

Koordinat :

Luas Bangunan : 64 m2 Jumlah Lantai : 1

TAHAP 1 - PENGAMATAN TAHAP 2 - HITUNG VOLUME KERUSAKAN KOMPONEN

PERHITUNGAN TINGKAT KERUSAKAN KOMPONEN
VISUAL ADA / TDKNYA BERDASARKAN KLASIFIKASI KERUSAKAN TINGKAT
VOLUME KERUSAKAN DAN INDIKASI KERUSAKAN
Rusak, dengan Tingkat Kerusakan: BOBOT
NO SISTEM KOMPONEN SATUAN SELURUH DAMPAK KERUSAKAN Komponen KOMPONEN THD
Tdk KOMPONEN
KOMPONEN TERHADAP KESELAMATAN Sangat Sangat Tdk Sesuai / MASSA BANGUNAN
Rusak Ringan Sedang Berat 1 2 3 4 5 6 7
PEMANFAATAN RUANGAN / Ringan Berat Tdk Ada / RUANGAN
TOTAL
BANGUNAN
1 2 3 4 5 6 7 0.00 0.20 0.35 0.50 0.70 0.85 1.00
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

1 STRUKTUR Pondasi & Sloof Estimasi Pondasi diindikasi dalam kondisi baik 0% 12.00% 0.00%

Kolom unit 35 35 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 10.00% 0.00%

Balok unit 19 19 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 8.00% 0.00%

Atap % 100 98% 2% 0% 0% 0% 0% 0% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 7.00% 0.03%

2 ARSITEKTUR Dinding / Partisi % 100 85% 15% 0% 0% 0% 0% 0% 0.00 0.03 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 3% 21.50% 0.65%

Plafond % 100 50% 50% 0% 0% 0% 0% 0% 0.00 0.10 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 10% 10.00% 1.00%

Lantai % 100 95% 5% 0% 0% 0.00 0.01 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 1% 14.50% 0.15%

Kusen unit 18 8 10 0 0 0 0 0 0.00 0.11 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 11% 1.00% 0.11%

Pintu unit 3 1 2 0 0 0 0 0 0.00 0.13 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 13% 1.50% 0.20%

Jendela unit 33 18 15 0 0 0 0 0 0.00 0.09 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 9% 2.00% 0.18%

Finishing Plafond % 100 62% 0% 0% 38% 0% 0% 0% 0.00 0.00 0.00 0.19 0.00 0.00 0.00 19% 3.00% 0.57%
Finishing Dinding % 100 75% 0% 25% 0% 0% 0% 0% 0.00 0.00 0.09 0.00 0.00 0.00 0.00 9% 4.00% 0.35%
Finishing Kusen & Pintu % 100 24% 12% 47% 12% 6% 0% 0% 0.00 0.02 0.16 0.06 0.04 0.00 0.00 29% 2.00% 0.58%

3 UTILITAS Instalasi Listrik Estimasi Jaringan listrik dalam kondisi baik 0% 1.00% 0.00%

Instalasi Air Bersih Estimasi Sistem penyediaan air dalam kondisi baik 0% 1.00% 0.00%

Drainase Limbah m1 83 -39 0 0 0.00 -0.09 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 -9% 1.50% -0.14%
Cek Kerusakan Komponen TOTAL NILAI KERUSAKAN 3.67%
Lain MASSA BANGUNAN / RUANGAN=

KESIMPULAN TINGKAT KERUSAKAN Rusak

MASSA BANGUNAN / RUANGAN = Ringan
 Tingkat Kerusakan

Ringan : ≤ 30%
SKETSA DENAH BANGUNAN
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

Yudi, ST

MENYETUJUI
KABID CIPTA KARYA DINAS PUPR

NURDIN, M.Ap

MENGETAHUI
KABID DIKDAS DINAS DIKPORA

WAHIDIN, ST

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
 Dinas Dikpora Kabupaten Domp
FOTO PRASARANA
Nama Sekolah : SDN 14 HU'U Nama Bangunan : BANGUNAN "C" (Perpustakaan)

NPSN : 50220410 Koordinat : Lintang : -8.5795

Bujur : 118.378

TAMPAK DEPAN BANGUNAN "C" TAMPAK BELAKANG BANGUNAN "C" TAMPAK SAMPING KANAN BANGUNAN "C"

TAMPAK SAMPING KIRI BANGUNAN "C" PERSPEKTIVE BAGIAN DALAM BANGUNAN "C" DETAIL PLAFON BANGUNAN

DETAIL LANTAI BANGUNAN DETAIL PONDASI & SLOOF BANGUNAN DETAIL KOLOM BANGUNAN
 Dinas Dikpora Kabupaten Domp
FOTO PRASARANA
Nama Sekolah : SDN 14 HU'U Nama Bangunan : BANGUANAN A RUANG KELAS

NPSN : 50220410 Koordinat : Lintang : -87,355

Bujur : 118.4436

BANGUNAN ( A) RUANG KELAS BANGUNAN ( A ) RUANGAN DEPAN BANGUANAN A ( SAMPING KANAN )

BANGUNAN A SAMPING KIRI BANGUNA A DALAM RUANG KELAS BANGUNAN A BAGIAN BELAKANG RUNGAN
 Dinas Dikpora Kabupaten Dompu
FOTO PRASARANA

TAMPAK SAMPING KANAN BANGUNAN "C"

DETAIL PLAFON BANGUNAN

DETAIL KOLOM BANGUNAN

 Dinas Dikpora Kabupaten Dompu
FOTO PRASARANA

BANGUANAN A ( SAMPING KANAN )

BANGUNAN A BAGIAN BELAKANG RUNGAN

 Dinas Dikpora Kabupat
FOTO PRASARANA
Nama Sekolah : SDN 14 HU'U Nama Ruang : RUANG KEGIATAN BELAJAR (RKB)

NPSN : 50220410 Koordinat : Lintang : -8.7355

Bujur : 118.4436

TAMPAK DEPAN RKB TAMPAK BELAKANG RKB TAMPAK SAMPING KANAN RKB

TAMPAK SAMPING KIRI RKB PERSPEKTIVE BAGIAN DALAM RKB DETAIL PLAFON RKB

DETAIL LANTAI RKB DETAIL PONDASI & SLOOF RKB DETAIL KOLOM RKB

Dinas Dikpora Kabupat

FOTO PRASARANA
Nama Sekolah : SD NEGERI 43 WOJA Nama Ruang : LABORATORIUM

NPSN : 50219534 Koordinat : Lintang : -8.5795

Bujur : 118.378
 TAMPAK DEPAN LABORATORIUM TAMPAK BELAKANG LABORATORIUM TAMPAK SAMPING KANAN LABORATO

TAMPAK SAMPING KIRI LABORATORIUM PERSPEKTIVE BAGIAN DALAM LABORATORIUM DETAIL PLAFON LABORATORIUM

DETAIL LANTAI LABORATORIUM DETAIL PONDASI & SLOOF LABORATORIUM DETAIL KOLOM LABORATORIUM
 Dinas Dikpora Kabupaten Dompu
FOTO PRASARANA

TAMPAK SAMPING KANAN RKB

DETAIL PLAFON RKB

DETAIL KOLOM RKB

Dinas Dikpora Kabupaten Dompu

FOTO PRASARANA
TAMPAK SAMPING KANAN LABORATORIUM

DETAIL PLAFON LABORATORIUM

DETAIL KOLOM LABORATORIUM

LEMBAR KERJA SURVEY PRASARANA

Nama Sekolah : SD NEGERI 14 HU'U

NPSN : 50220410 Luas Bangunan : 64.0 M2
Nama Ruang : BANGUNAN "C" (Perpustakaan) Jumlah Lantai : 1.0 Lantai

No. Pemeriksaan Komponen Bangunan

1. Pemeriksaan Kerusakan Pondasi Panjang ……… m (LIHAT PARAMENTER PD FORM ANALISA)

(Pondasi dan Sloof)
TDK
SANGAT SANGAT ADA
2. Pemeriksaan Kerusakan Struktur Jumlah Baik RINGAN
RINGAN SEDANG BERAT
BERAT KOMPO
NEN

KOLOM 14.0 Unit 14.0 Unit - Unit - Unit - Unit - Unit - Unit -

RUSAK SANGAT RINGAN - Sudut kolom pecah dan Plesteran kolom retak rambut -

RUSAK RINGAN - Retak pada permukaan kolom, lebar retak 0.2 mm- 1.0 mm -

RUSAK SEDANG - Retak pada permukaan kolom, lebar retak >1.0 mm, Selimut beton gembur, beberapa tulangan terlihat -

RUSAK BERAT - Tulangan kolom terlihat 4 sisi pada 1 titik, Selimut beton hancur pada beberapa titik -

RUSAK SANGAT BERAT - Beton inti kolom hancur, baja tulangan tertekuk, Kolom Patah

BALOK 9.0 Unit 9.0 Unit - Unit - Unit - Unit - Unit - Unit -

RUSAK SANGAT RINGAN - Retak rambut < 0.2 mm, Plesteran balok retak dan Retak pada tumpuan atau
lapangan
-

RUSAK RINGAN - Retak 0.2 – 1.00 mm, Retakan pada tumpuan atau lapangan -

RUSAK SEDANG - Balok melendut, lebar retak > 1.0 mm, Retak meluas pada beberapa tempat

RUSAK BERAT - Balok melendut, selimut beton hancur, tulangan terlihat

RUSAK SANGAT BERAT -Balok patah/ runtuh, Plat dan balok lain yang menumpu pada balok tersebut ikut rusak

PELAT 3.0 Unit 3.0 Unit - Unit - Unit - Unit - Unit Unit -
 RUSAK SANGAT RINGAN - Plat lantai bergetar jika ada orang berjalan, retak rambut < 0.2 mm, Plesteran
balok retak, Retak pada tumpuan atau lapangan
-

RUSAK RINGAN - Retak 0.2 – 1.00 mm, retakan pada tengah bentang plat -

RUSAK SEDANG - Lantai melendut, retakan 1.0 mm meluas dari tengah menuju sudut kolom, Selimut beton hancur di beberapa tempat

RUSAK BERAT - Lantai melendut, retak tembus, tulangan terlihat, selimut beton hancur -

3. Pemeriksaan Kerusakan Atap Luas Total

112.2 m2 110.0 m2 2.2 m2 - m2 - m2 - m2 - m2 -

RUSAK SANGAT RINGAN - Perubahan warna pada sebagian lapisan warna penutup atap Genteng terlepas
dari dudukannya Karat mulai terlihat, gording melendut
2%

RUSAK RINGAN - Reng rusak, kaso-kaso rusak. Genteng retak dan terdapat bocoran terbatas Perubahan warna pada lapisan cat
meluas Karat meluas, konstruksi bergetar akibat angin
0%

RUSAK SEDANG - Struktur atap melendut, Gording/ rangka Atap melendut dan bocoran meluas

RUSAK BERAT - Baut penyambung dan plat sambungan bengkok, profil tertekuk, korosi meluas di banyak tempat, Penutup
atap melendut sangat besar dengan kemungkinan keruntuhan besar

RUSAK SANGAT BERAT -Komponen struktur tertekuk Sambungan putus, profil tertekuk, konstruksi runtuh
Rangka atap runtuh

4. Pemeriksaan Kerusakan Plafond Luas Total

86.8 m2 43.4 m2 43.4 m2 - m2 - m2 - m2 - m2 -

RUSAK SANGAT RINGAN - Perubahan warna pada sebagian lapisan warna langit-langit atau plafond 50%

RUSAK RINGAN - Perubahan pada lapisan cat

meluas
0%

RUSAK SEDANG - Penutup bukaan langit-langit terlepas 0%

RUSAK BERAT - Penutup langit-langit melendut sangat besar dengan kemungkinan

keruntuhan besar

RUSAK SANGAT BERAT - Rangka langit-langit runtuh

-

5. Pemeriksaan Kerusakan Dinding

Bata Luas Total
 95.3 m2 81.0 m2 14.3 m2 - m2 - m2 - m2 - m2 -

RUSAK SANGAT RINGAN - Retak rambut dipermukaan dinding (lebar retakan < 0.2 mm), Perubahan
warna pada sebagian lapisan warna
15%

RUSAK RINGAN - Retakan permukaan dinding terlihat jelas (lebar retakan

kira-kira 0.2 mm- 1.0 mm), Perubahan pada lapisan cat meluas
0%

RUSAK SEDANG - Dinding retakan meluas (lebar retakan kira-kira 1-2 mm), Dinding partisi/penutup terlepas, Plesteran retak sebagian dan lapisan cat
terkelupas sebagian, Retakan besar pada dinding
0%

RUSAK BERAT - Lapisan terkelupas meluas, berlumut dan plesteran terkelupas meluas

RUSAK SANGAT BERAT - Dinding runtuh

Jendela Jumlah Baik

15.0 Unit - Unit

15.0
Unit
-
Unit
-
Unit
- Unit -
Unit -
0 15

RUSAK RINGAN - Penutup bukaan retak -

RUSAK SEDANG -Penutup bukaan retak lebar -

RUSAK BERAT - Rangka bukaan atau kusen keropos akibat air -

RUSAK SANGAT BERAT - Rangka bukaan atau kusen keropos dimakan rayap

Pintu 1.0 Unit - 1.0 Unit 2.0 Unit - Unit - Unit - Unit - Unit -

RUSAK SANGAT RINGAN - Perubahan warna pada

sebagian lapisan warna rangka
2

RUSAK RINGAN - Penutup bukaan (retak) -

RUSAK SEDANG - Penutup bukaan (retak lebar) -

RUSAK BERAT - Rangka bukaan atau kusen keropos akibat air -

RUSAK SANGAT BERAT - Rangka bukaan atau kusen keropos dimakan rayap

Kusen 16.0 Unit 6.0 Unit

10.0
Unit
- Unit - Unit -
Unit
-
Unit -
 RUSAK SANGAT RINGAN - Perubahan warna pada
sebagian lapisan warna rangka
10

RUSAK RINGAN - Penutup bukaan (retak) -

RUSAK SEDANG - Penutup bukaan (retak lebar) -

RUSAK BERAT - Rangka bukaan atau kusen keropos akibat air -

RUSAK SANGAT BERAT - Rangka bukaan atau kusen keropos dimakan rayap

6. Pemeriksaan Kerusakan Lantai

Luas Total
Penutup Lantai 72.0 m2 68.4 m2 3.6 m2 m2 - m2 m2 - m2 -

RUSAK SANGAT RINGAN - Penutup lantai hanya mengalami

goresan
5%

RUSAK SEDANG - Penutup lantai sebagian terlepas ataupun mengalami

kerusakan yang signifikan
0%

RUSAK SANGAT BERAT - Penutup lantai rusak, meledak / pecah, terlepas dengan jumlah
yang besar
0%

7. Pemeriksaan Kerusakan Utilitas

Jumlah Baik Rusak
1. Instalasi Listrik 10.0 Titik 20.0 Titik - 10.0 Titik

2. Instalasi Air - Titik - Titik Titik

3. Drainase Limbah 31.0 m 60.0 m - 29.0 m m - m m - m -

RUSAK SANGAT RINGAN - Sebagian pipa cabang pecah atau rusak atau tersumbat, sehingga roof drain
rusak, pipa saluran buang tersumbat, sehingga biaya perbaikan kurang dari 10% dari biaya instalasi baru
- 39

RUSAK SEDANG - Pipa cabang roof drain ke riser patah atau pecah, sehingga roof drain rusak, pipa ke saluran buang tersumbat, sehingga biaya perbaikan
10-50 % dari biaya instalasi baru
-

RUSAK SANGAT BERAT - Pipa riser patah atau pecah, roof drain sebagian besar rusak, pipa cabang dari roof drain ke riser patah atau pecah, sump
pump rusak dan motornya terbakar, pipa ke saluran buang tersumbat atau pecah, sehingga biaya perbaikan lebih dari 50% dari biaya instalasi baru
-

8. Pemeriksaan Kerusakan Finishing

 Luas Total

Finishing Langit-langit (Plafond) 86.8 m2 53.8 m2 - m2 - m2 33.0 m2 - m2 - m2 -

RUSAK SANGAT RINGAN - Perubahan warna pada

sebagian lapisan warna finishing

RUSAK RINGAN - Perubahan pada lapisan cat meluas 0%

RUSAK SEDANG - Plesteran retak sebagian dan lapisan cat

38%
terkelupas sebagian

RUSAK BERAT - Lapisan terkelupas meluas, berlumut dan plesteran

0%
terkelupas meluas

RUSAK SANGAT BERAT - Lapisan finishing lepas 0%

0%

Luas Total m2 % Rusak

Finishing Dinding 190.6 m2 142.9 m2 - m2 47.6 m2 - m2 - m2 - m2 -

RUSAK SANGAT RINGAN - Perubahan warna pada

0%
sebagian lapisan warna finishing

RUSAK RINGAN - Perubahan pada lapisan cat meluas 25%

RUSAK SEDANG - Plesteran retak sebagian dan lapisan cat

0%
terkelupas sebagian

RUSAK BERAT -Lapisan terkelupas meluas, berlumut dan plesteran

0%
terkelupas meluas

RUSAK SANGAT BERAT - Lapisan finishing lepas 0%

Jumlah Total Unit % Rusak

Finishing Kusen/Pintu 17.0 unit 16.2 unit 11.8% unit 47.1% unit 12% unit 6% unit 0% unit -

RUSAK SANGAT RINGAN - Perubahan warna pada

2
sebagian lapisan warna finishing

RUSAK RINGAN - Perubahan pada lapisan cat meluas 8

RUSAK SEDANG - Plesteran retak sebagian dan lapisan cat
2
terkelupas sebagian

RUSAK BERAT - Lapisan terkelupas meluas, berlumut dan plesteran

1
terkelupas meluas

RUSAK SANGAT BERAT - Lapisan finishing lepas -

-

Dompu, 2023
Surveyor
Kab. Dompu

Yudi, ST
FORMULIR SURVEI KODE SURVEI : KAB./KOTA :

BANGUNAN TERKENA DAMPAK GEMPA BUMI ...............................................................................

FORMULIR II TANGGAL SURVEI : KECAMATAN :
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
TAHUN 2018 .......... AGUSTUS 2018 ........................................
Nama Instansi/Pemilik Bangunan :
Nama Bangunan :
Alamat :
Koordinat : (x) (y) (diisi dengan format desimal)
Luas Bangunan : m2 Jumlah Lantai :
Tipe Bangunan : Semi Permanen/Permanen (coret yang tidak sesuai)
BOBOT
Terhadap Bobot Tingkat Hasil
NO Komponen Bangunan Sub Komponen
Seluruh Bangunan Maksimum Kerusakan *) Kerusakan
(%) (%) (%) (%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) f = (4) x (6)
1 PONDASI Pondasi 10.00 15 0.00 0.00
2 STRUKTUR Kolom, Balok, dan Pelat 29.00 30 0.00 0.00
N>30 rusak berat
3 ATAP Rangka Atap 8.00 30 0.00 0.00
Penutup Atap 2.00 100 0.00 0.00
4 PLAFOND Rangka Langit-langit 3.50 100 10.00 0.35
Penutup Langit-langit 4.50 100 10.00 0.45
5 DINDING Batu bata/Partisi 4.50 100 10.00 0.45
1 Rusak Ringan Plesteran 1.75 100 10.00 0.18
0 Tidak Rusak Kaca 1.25 100 10.00 0.13
0 Tidak Rusak Pintu 1.00 100 10.00 0.10
0 Tidak Rusak Kusen 1.50 100 10.00 0.15
6 LANTAI Penutup Lantai 10.00 100 10.00 1.00
7 UTILITAS Instalasi Listrik 5.00 100 10.00 0.50
0 Tidak Rusak Instalasi Air 1.50 100 10.00 0.15
0 Drainase Limbah 1.50 100 10.00 0.15
8 FINISHING Finishing Struktur 1.00 100 10.00 0.10
Finishing Langit-langit 4.00 100 10.00 0.40
Finishing Dinding 6.00 100 10.00 0.60
Finishing Kusen/Pintu 4.00 100 10.00 0.40
Jumlah 100.00 5.10
Tingkat Kerusakan Rusak Ringan
Ket : *) Diisi sesuai tingkat kerusakan dengan range 0 - 100 %
SKETSA DENAH BANGUNAN
Tingkat Kerusakan
Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 2

(.................................................)

CATATAN PETUGAS SURVEI 3

(.................................................)