NAMA SEKOLAH : SD NEGERI 04 DOMPU

NPSN : 50203738
ALAMAT : Jln. Pendidikan No. 02
RT / RW :
Kelurahan/Desa : Bada
Kecamatan : Dompu
Kode Pos : 84211
Kabupaten/Kota : Dompu
Provinsi : Nusa Tenggara Barat
Koordinat : Lintang -8.5407 Lintang: -8.5407; Buju
Bujur 118.4644
JUMLAH SISWA : 117
JUMLAH ROMBEL : 6
JUMLAH RUANG : 15

Nama Kepsek : SUSYANTI, S. Pd.

NIP : 19770103 200604 2 017
No. HP : 085338153998
E-mail Sekolah : sdn04dompu@gmail.com

SURVEYOR : Yudi, ST

KABID DIKDAS DINAS

DIKPORA : NURDIN, M.Ap (DIISI)
NIP. 19691231 199512 1 027

KABID CIPTA KARYA

DINAS PUPR : WAHIDIN, ST (DIISI)
NIP. 19760522 200801 1 013
Lintang: -8.5407; Bujur: 118.4644
 1 2
Pedoman Tabel Ruang 0 Pedoman Tabel Ruang
- Jenis Prasarana : Ruang Kelas 1B - Jenis Prasarana :
- Bangunan : Bangunan "B" - Bangunan :
- Kode Ruang : B-1 - Kode Ruang :
- Nama Ruang : Ruang Kelas 1B - Nama Ruang :
- Registrasi Ruang : B - 01 - Registrasi Ruang :
- Lantai Ke- : 1.0 - Lantai Ke- :
- Panjang (m) : 8.0 - Panjang (m) :
- Lebar (m) : 7.0 - Lebar (m) :
- Lebar Selasar (m) : 2.0 - Lebar Selasar (m) :
- Luas Ruang (m2) : 64.0 - Luas Ruang (m2) :
- Kapasitas : 28.0 - Kapasitas :
- Jumlah Kolom : 14.0 - Jumlah Kolom :
- Jumlah Balok : 9.0 - Jumlah Balok :
- Jumlah Pelat : 1.0 - Jumlah Pelat :
- Luas Atap : 112.2 - Luas Atap :
- Luas Plester (m2) : 199.8 - Luas Plester (m2) :
- Luas Plafon (m2) : 86.8 - Luas Plafon (m2) :
- Luas Dinding (m2) : 95.3 - Luas Dinding (m2) :
- Luas Daun Jendela (m2) : 6.0 - Luas Daun Jendela (m2) :
- Kaca Jendela (unit) : 15.0 - Kaca Jendela (unit) :
- Luas Daun Pintu (m2) : 1.8 - Luas Daun Pintu (m2) :
- Jumlah Daun Pintu (Unit) : 1.0 - Jumlah Daun Pintu (Unit) :
- Panjang Kusen (m) : 81.7 - Panjang Kusen (m) :
- Jumlah Kusen : 8.0 - Jumlah Kusen :
- Luas Tutup Lantai (m2) : 72.0 - Luas Tutup Lantai (m2) :
- Luas Instalasi Listrik (m) : 10.0 - Luas Instalasi Listrik (m) :
- Jml Instalasi Listrik : 10.0 - Jml Instalasi Listrik :
- Panjang Instalasi Air (m) : 0.0 - Panjang Instalasi Air (m) :
- Jml Instalasi Air : 0.0 - Jml Instalasi Air :
- Panjang Drainase (m) : 31.0 - Panjang Drainase (m) :
- Luas Finish Struktur (m2) : 19.9 - Luas Finish Struktur (m2) :
- Luas Finish Plafon (m2) : 86.8 - Luas Finish Plafon (m2) :
- Luas Finish Dinding (m2) : 190.6 - Luas Finish Dinding (m2) :
- Luas Finish KPJ (m2) : 55.8 - Luas Finish KPJ (m2) :
 3
0 Pedoman Tabel Ruang Pedoman Tabel Ruang
Ruang Olah Raga - Jenis Prasarana : Ruang UKS -
Bangunan "B" - Bangunan : Bangunan "B" -
B-2 - Kode Ruang : B-3 -
Ruang Olah Raga - Nama Ruang : Ruang UKS -
B - 02 - Registrasi Ruang : B - 03 -
1.0 - Lantai Ke- : 1.0 -
8.0 - Panjang (m) : 3.0 -
7.0 - Lebar (m) : 7.0 -
2.0 - Lebar Selasar (m) : 2.0 -
64.0 - Luas Ruang (m2) : 24.0 -
28.0 - Kapasitas : 10.0 -
9.0 - Jumlah Kolom : 12.0 -
4.0 - Jumlah Balok : 6.0 -
1.0 - Jumlah Pelat : 1.0 -
99.8 - Luas Atap : 49.9 -
132.7 - Luas Plester (m2) : 101.0 -
79.4 - Luas Plafon (m2) : 37.2 -
63.4 - Luas Dinding (m2) : 46.6 -
6.0 - Luas Daun Jendela (m2) : 1.2 -
15.0 - Kaca Jendela (unit) : 3.0 -
1.8 - Luas Daun Pintu (m2) : 1.8 -
1.0 - Jumlah Daun Pintu (Unit) : 1.0 -
74.8 - Panjang Kusen (m) : 31.6 -
6.0 - Jumlah Kusen : 4.0 -
72.0 - Luas Tutup Lantai (m2) : 27.0 -
79.4 - Luas Instalasi Listrik (m) : 37.2 -
10.0 - Jml Instalasi Listrik : 8.0 -
0.0 - Panjang Instalasi Air (m) : 0.0 -
0.0 - Jml Instalasi Air : 0.0 -
31.0 - Panjang Drainase (m) : 21.0 -
13.7 - Luas Finish Struktur (m2) : 15.3 -
79.4 - Luas Finish Plafon (m2) : 37.2 -
126.8 - Luas Finish Dinding (m2) : 93.1 -
47.5 - Luas Finish KPJ (m2) : 25.3 -
 JUMLAH
Pedoman Tabel Ruang
Jenis Prasarana
Bangunan
Kode Ruang
Nama Ruang
Registrasi Ruang
Lantai Ke-
Panjang (m)
Lebar (m)
Lebar Selasar (m)
Luas Ruang (m2)
Kapasitas
Jumlah Kolom
Jumlah Balok
Jumlah Pelat
Luas Atap
Luas Plester (m2)
Luas Plafon (m2)
Luas Dinding (m2)
Luas Daun Jendela (m2)
Kaca Jendela (unit)
Luas Daun Pintu (m2)
Jumlah Daun Pintu (Unit)
Panjang Kusen (m)
Jumlah Kusen
Luas Tutup Lantai (m2)
Luas Instalasi Listrik (m)
Jml Instalasi Listrik
Panjang Instalasi Air (m)
Jml Instalasi Air
Panjang Drainase (m)
Luas Finish Struktur (m2)
Luas Finish Plafon (m2)
Luas Finish Dinding (m2)
Luas Finish KPJ (m2)
4
Pedoman Tabel Ruang
: Ruang Kepala Sekolah, Ruang
- TU dan Ruang
Jenis Prasarana
Lab
: Bangunan "A" - Bangunan
: A-1 - Kode Ruang
: - Nama Ruang
: - Registrasi Ruang
: - Lantai Ke-
: 19.0 - Panjang (m)
: 21.0 - Lebar (m)
: 1.0 - Lebar Selasar (m)
: 152.0 - Luas Ruang (m2)
: 66.0 67.55556 - Kapasitas
: 35.0 - Jumlah Kolom
: 19.0 - Jumlah Balok
: 3.0 - Jumlah Pelat
: 261.9 - Luas Atap
: 433.5 - Luas Plester (m2)
: 203.5 - Luas Plafon (m2)
: 205.2 - Luas Dinding (m2)
: 13.1 - Luas Daun Jendela (m2)
: 33.0 - Kaca Jendela (unit)
: 3.1 - Luas Daun Pintu (m2)
: 3.0 - Jumlah Daun Pintu (Unit)
: 188.2 - Panjang Kusen (m)
: 18.0 - Jumlah Kusen
: 171.0 - Luas Tutup Lantai (m2)
: 112.0 - Luas Instalasi Listrik (m)
: 28.0 - Jml Instalasi Listrik
: 0.0 - Panjang Instalasi Air (m)
: 0.0 - Jml Instalasi Air
: 83.0 - Panjang Drainase (m)
: 49.0 - Luas Finish Struktur (m2)
: 203.5 - Luas Finish Plafon (m2)
: 410.5 - Luas Finish Dinding (m2)
: 128.5 - Luas Finish KPJ (m2)
 5
Pedoman Tabel Ruang
: Ruang Perpustakaan - Jenis Prasarana : Jamban Murid
: Bangunan "E" - Bangunan : Bangunan "F"
: E-1 - Kode Ruang : F-1
: Ruang Perpustakaan - Nama Ruang : Jamban Murid
: E - 01 - Registrasi Ruang : F - 01
: 1.0 - Lantai Ke- : 1.0
: 8.0 - Panjang (m) : 7.0
: 7.0 - Lebar (m) : 4.0
: 2.0 - Lebar Selasar (m) : 2.0
: 64.0 - Luas Ruang (m2) : 35.0
: 28.0 - Kapasitas : 15.0
: 10.0 - Jumlah Kolom : 12.0
: 11.0 - Jumlah Balok : 9.0
: 1.0 - Jumlah Pelat : 1.0
: 124.7 - Luas Atap : 81.1
: 250.1 - Luas Plester (m2) : 178.9
: 91.9 - Luas Plafon (m2) : 53.2
: 121.7 - Luas Dinding (m2) : 85.5
: 3.6 - Luas Daun Jendela (m2) : 1.2
: 11.0 - Kaca Jendela (unit) : 3.0
: 3.2 - Luas Daun Pintu (m2) : 1.8
: 1.0 - Jumlah Daun Pintu (Unit)
: 4.0
: 69.9 - Panjang Kusen (m) : 38.5
: 10.0 - Jumlah Kusen : 6.0
: 72.0 - Luas Tutup Lantai (m2)
: 36.0
: 91.9 - Luas Instalasi Listrik (m) : 53.2
: 12.0 - Jml Instalasi Listrik : 8.0
: 0.0 - Panjang Instalasi Air (m) : 10.0
: 0.0 - Jml Instalasi Air : 4.0
: 31.0 - Panjang Drainase (m): 23.0
: 16.7 - Luas Finish Struktur (m2): 18.9
: 91.9 - Luas Finish Plafon (m2): 53.2
: 243.4 - Luas Finish Dinding (m2)
: 171.0
: 60.1 - Luas Finish KPJ (m2) : 34.4
 Dinas Dikpora Kabupaten Dompu

DATA DAN INFORMASI BANGUNAN

1. Nama Sekolah : SD NEGERI 04 DOMPU

2. NPSN : 50203738
:
3. Nama Bangunan BANGUNAN "A" (RUANGAN KELAS)

4. NUP :

5. Alamat Sekolah : Jln. Pendidikan No. 02

6. RT / RW : 0-Jan

7. Kode Pos : 84211

8. Kelurahan/Desa : Bada

9. Kecamatan : Dompu

10. Kabupaten : Dompu

11. Koordinat : Lintang -8.5407

12. Bujur 118.4644

13. Luas Bangunan : 592.30 M2

14. Provinsi : Nusa Tenggara Barat

15. Jumlah Lantai : 1 Lantai

 Dinas Dikpora Kabupaten Dompu

DATA DAN INFORMASI BANGUNAN

1. Nama Sekolah : SD NEGERI 04 DOMPU

2. NPSN : 50203738
: BANGUNAN "B" (RUANG KEPSEK, GURU,
3. Nama Bangunan
DAN PERPUS)
4. NUP :

5. Alamat Sekolah : Jln. Pendidikan No. 02

6. RT / RW : 0-Jan

7. Kode Pos : 84211

8. Kelurahan/Desa : Bada

9. Kecamatan : Dompu

10. Kabupaten : Dompu

11. Koordinat : Lintang -8.5407

12. Bujur 118.4644

13. Luas Bangunan : 288.00 M2

14. Provinsi : Nusa Tenggara Barat

15. Jumlah Lantai : 1 Lantai

FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Sekolah : SD NEGERI 04 DOMPU

NPSN : 50203738

Nama Bangunan : BANGUNAN "A" (RUANGAN KELAS)

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Jln. Pendidikan No. 02

Kabupaten/Kota : Dompu Provinsi Nusa Tenggara Barat

Koordinat :

Luas Bangunan : 592.30 m2 Jumlah Lantai : 1

TAHAP 1 - PENGAMATAN TAHAP 2 - HITUNG VOLUME KERUSAKAN KOMPONEN

PERHITUNGAN TINGKAT KERUSAKAN KOMPONEN TINGKAT
VISUAL ADA / TDKNYA BERDASARKAN KLASIFIKASI KERUSAKAN KERUSAKAN
VOLUME KERUSAKAN DAN INDIKASI
Rusak, dengan Tingkat Kerusakan: Komponen BOBOT KOMPONEN THD
NO SISTEM KOMPONEN SATUAN SELURUH DAMPAK KERUSAKAN Tdk
Tdk Sesuai / KOMPONEN MASSA
KOMPONEN TERHADAP KESELAMATAN Rusak Sangat Sangat
Ringan Sedang Berat Tdk Ada 1 2 3 4 5 6 7 BANGUNAN /
PEMANFAATAN RUANGAN / Ringan Berat TOTAL RUANGAN
BANGUNAN 1 2 3 4 5 6 7 0.00 0.20 0.35 0.50 0.70 0.85 1.00
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

1 STRUKTUR Pondasi & Sloof Estimasi Pondasi diindikasi dalam kondisi baik 0% 12.00% 0.00%

Kolom unit 50 0 0 15 35 0 0 0 0.00 0.00 0.11 0.35 0.00 0.00 0.00 46% 10.00% 4.55%

Balok unit 50 0 0 15 35 0 0 0 0.00 0.00 0.11 0.35 0.00 0.00 0.00 46% 8.00% 3.64%

Atap % 100 15% 0% 30% 55% 0% 0% 0% 0.00 0.00 0.11 0.28 0.00 0.00 0.00 38% 7.00% 2.66%

2 ARSITEKTUR Dinding / Partisi % 100 0% 0% 40% 60% 0% 0% 0% 0.00 0.00 0.14 0.30 0.00 0.00 0.00 44% 21.50% 9.46%

Plafond % 100 0% 0% 18% 82% 0% 0% 0% 0.00 0.00 0.06 0.41 0.00 0.00 0.00 47% 10.00% 4.73%

Lantai % 100 5% 0% 17% 68% 0% 0.00 0.00 0.06 0.34 0.00 0.00 0.00 40% 14.50% 5.79%

Kusen unit 48 10 0 13 25 0 0 0 0.00 0.00 0.09 0.26 0.00 0.00 0.00 36% 1.00% 0.36%

Pintu unit 6 6 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 1.50% 0.00%

Jendela unit 33 18 0 15 0 0 0 0 0.00 0.00 0.16 0.00 0.00 0.00 0.00 16% 2.00% 0.32%

Finishing Plafond % 100 9% 0% 0% 91% 0% 0% 0% 0.00 0.00 0.00 0.46 0.00 0.00 0.00 46% 3.00% 1.37%
Finishing Dinding % 100 7% 0% 0% 93% 0% 0% 0% 0.00 0.00 0.00 0.47 0.00 0.00 0.00 47% 4.00% 1.86%
Finishing Kusen & Pintu % 100 4% 0% 0% 90% 6% 0% 0% 0.00 0.00 0.00 0.45 0.04 0.00 0.00 49% 2.00% 0.98%

3 UTILITAS Instalasi Listrik Estimasi Jaringan listrik dalam kondisi baik 0% 1.00% 0.00%

Instalasi Air Bersih Estimasi Sistem penyediaan air dalam kondisi baik 0% 1.00% 0.00%

Drainase Limbah m1 83 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 1.50% 0.00%
Cek Kerusakan Komponen TOTAL NILAI KERUSAKAN
35.71%
Lain MASSA BANGUNAN / RUANGAN=

KESIMPULAN TINGKAT KERUSAKAN Rusak

MASSA BANGUNAN / RUANGAN = Sedang
 Tingkat Kerusakan

Ringan : ≤ 30%
SKETSA DENAH BANGUNAN
Sedang : > 30% - 45%
file:///D:/DENAH SEKOLAH.png
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

Yudi, ST

MENYETUJUI
KABID CIPTA KARYA DINAS PUPR

NURDIN, M.Ap

MENGETAHUI
KABID DIKDAS DINAS DIKPORA

WAHIDIN, ST

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Sekolah : SD NEGERI 04 DOMPU

NPSN : 50203738

Nama Bangunan : BANGUNAN "B" (RUANG KEPSEK, GURU, DAN PERPUS)

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Jln. Pendidikan No. 02

Kabupaten/Kota : Dompu Provinsi Nusa Tenggara Barat

Koordinat :

Luas Bangunan : 288.00 m2 Jumlah Lantai : 1

TAHAP 1 - PENGAMATAN TAHAP 2 - HITUNG VOLUME KERUSAKAN KOMPONEN

PERHITUNGAN TINGKAT KERUSAKAN KOMPONEN TINGKAT
VISUAL ADA / TDKNYA BERDASARKAN KLASIFIKASI KERUSAKAN KERUSAKAN
VOLUME KERUSAKAN DAN INDIKASI
Rusak, dengan Tingkat Kerusakan: Komponen BOBOT KOMPONEN THD
NO SISTEM KOMPONEN SATUAN SELURUH DAMPAK KERUSAKAN Tdk
Tdk Sesuai / KOMPONEN MASSA
KOMPONEN TERHADAP KESELAMATAN Rusak Sangat Sangat
Ringan Sedang Berat Tdk Ada 1 2 3 4 5 6 7 BANGUNAN /
PEMANFAATAN RUANGAN / Ringan Berat TOTAL RUANGAN
BANGUNAN 1 2 3 4 5 6 7 0.00 0.20 0.35 0.50 0.70 0.85 1.00
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

1 STRUKTUR Pondasi & Sloof Estimasi Pondasi diindikasi dalam kondisi baik 0% 12.00% 0.00%

Kolom unit 35 35 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 10.00% 0.00%

Balok unit 19 19 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 8.00% 0.00%

Atap % 100 0% 0% 0% 100% 0% 0% 0% 0.00 0.00 0.00 0.50 0.00 0.00 0.00 50% 7.00% 3.50%

2 ARSITEKTUR Dinding / Partisi % 100 15% 20% 65% 0% 0% 0% 0% 0.00 0.04 0.23 0.00 0.00 0.00 0.00 27% 21.50% 5.75%

Plafond % 100 25% 22% 53% 0% 0% 0% 0% 0.00 0.04 0.19 0.00 0.00 0.00 0.00 23% 10.00% 2.30%

Lantai % 100 50% 15% 35% 0% 0% 0.00 0.03 0.12 0.00 0.00 0.00 0.00 15% 14.50% 2.21%

Kusen unit 18 8 10 0 0 0 0 0 0.00 0.11 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 11% 1.00% 0.11%

Pintu unit 3 1 2 0 0 0 0 0 0.00 0.13 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 13% 1.50% 0.20%

Jendela unit 35 7 15 13 0 0 0 0 0.00 0.09 0.13 0.00 0.00 0.00 0.00 22% 2.00% 0.43%

Finishing Plafond % 100 13% 0% 0% 87% 0% 0% 0% 0.00 0.00 0.00 0.44 0.00 0.00 0.00 44% 3.00% 1.31%
Finishing Dinding % 100 30% 0% 27% 43% 0% 0% 0% 0.00 0.00 0.09 0.22 0.00 0.00 0.00 31% 4.00% 1.24%
Finishing Kusen & Pintu % 100 7% 0% 12% 75% 6% 0% 0% 0.00 0.00 0.04 0.38 0.04 0.00 0.00 46% 2.00% 0.92%

3 UTILITAS Instalasi Listrik Estimasi Jaringan listrik dalam kondisi baik 0% 1.00% 0.00%

Instalasi Air Bersih Estimasi Sistem penyediaan air dalam kondisi baik 0% 1.00% 0.00%

Drainase Limbah m1 83 -39 0 0 0.00 -0.09 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 -9% 1.50% -0.14%
Cek Kerusakan Komponen TOTAL NILAI KERUSAKAN
17.82%
Lain MASSA BANGUNAN / RUANGAN=

KESIMPULAN TINGKAT KERUSAKAN Rusak

MASSA BANGUNAN / RUANGAN = Ringan
 Tingkat Kerusakan

Ringan : ≤ 30%
SKETSA DENAH BANGUNAN
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

Yudi, ST

MENYETUJUI
KABID CIPTA KARYA DINAS PUPR

NURDIN, M.Ap

MENGETAHUI
KABID DIKDAS DINAS DIKPORA

WAHIDIN, ST

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
 Dinas Dikpora Kabupaten Dompu

FOTO PRASARANA
Nama Sekolah : SD NEGERI 04 DOMPU Nama Bangunan : BANGUNAN "A" (RUANGAN KELAS)

NPSN : 50203738 Koordinat : Lintang : -8.5458

Bujur : 118.4604

TAMPAK DEPAN BANGUNAN "A" TAMPAK BELAKANG BANGUNAN "A" TAMPAK SAMPING KANAN BANGUNAN "A"

TAMPAK SAMPING KIRI BANGUNAN "A" PERSPEKTIVE BAGIAN DALAM BANGUNAN "A" Kelas 1 DETAIL PLAFON BANGUNAN "A"Kelas 6

DETAIL PLAFON BANGUNAN "A"Kelas 1 DETAIL PLAFON BANGUNAN "A"Kelas 3 DETAIL PLAFON BANGUNAN "A" Kelas 1
 DETAIL BALOK BANGUNAN DETAIL KUSEN BANGUNAN DETAIL JENDELA BANGUNAN

Dinas Dikpora Kabupaten Dompu

FOTO PRASARANA
Nama Sekolah : SD NEGERI 06 DOMPU ## : BANGUNAN "B" (RUANGAN KELAS)
NPSN : 50203853 Koordinat : Lintang : -8.5458
Bujur : 118.4604

TAMPAK DEPAN BANGUNAN "B" TAMPAK BELAKANG BANGUNAN "B" TAMPAK SAMPING KANAN BANGUNAN "B"

TAMPAK SAMPING KIRI BANGUNAN "B" PERSPEKTIVE BAGIAN DALAM BANGUNAN "B" KANTOR DETAIL PLAFON BANGUNAN "B"
DETAIL PLAFON BANGUNAN "B" DETAIL PLAFON BANGUNAN "B" DETAIL PLAFON BANGUNAN "B"
 Dinas Dikpora Kabupaten Dompu

FOTO PRASARANA
Nama Sekolah : SD NEGERI 04 DOMPU Nama Ruang : RUANG KELAS 1 s/d 6

NPSN : 50203738 Koordinat : Lintang : -8.5458

Bujur : 118.4604

TAMPAK DEPAN RKB TAMPAK BELAKANG RKB TAMPAK SAMPING KANAN RKB

TAMPAK SAMPING KIRI RKB PERSPEKTIVE BAGIAN DALAM RKB DETAIL PLAFON RKB

DETAIL LANTAI RKB DETAIL PONDASI & SLOOF RKB DETAIL KOLOM RKB
 Dinas Dikpora Kabupaten Dompu

FOTO PRASARANA
Nama Sekolah : SD NEGERI 06 DOMPU Nama Ruang : Ruangan Kepsek, Guru, & Perpus

NPSN : 50203853 Koordinat : Lintang : -8.5458

Bujur : 118.4604

TAMPAK DEPAN RUANGAN TAMPAK BELAKANG RUANGAN TAMPAK SAMPING KANAN RUANGAN

TAMPAK SAMPING KIRI RUANGAN PERSPEKTIVE BAGIAN DALAM RUANGAN DETAIL PLAFON RUANGAN

DETAIL PLAFON RUANGAN DETAIL PONDASI & SLOOF RUANGAN DETAIL KOLOM RUANGAN
LEMBAR KERJA SURVEY PRASARANA

Nama Sekolah : SD NEGERI 04 DOMPU -

NPSN : 50203738 - Luas Bangunan : 592.3 M2
Nama Ruang : BANGUNAN "A" (RUANGAN KELAS) Jumlah Lantai : 1.0 Lantai

No. Pemeriksaan Komponen Bangunan

1. Pemeriksaan Kerusakan Pondasi Panjang ……… m (LIHAT PARAMENTER PD FORM ANALISA)

(Pondasi dan Sloof)
TDK
SANGAT
2. Pemeriksaan Kerusakan Struktur Jumlah Baik RINGAN SEDANG BERAT SANGAT ADA
RINGAN KOMPO
BERAT

KOLOM 14.0 Unit 14.0 Unit - Unit - Unit - Unit - Unit - Unit -

RUSAK SANGAT RINGAN - Sudut kolom pecah dan Plesteran kolom retak rambut -

RUSAK RINGAN - Retak pada permukaan kolom, lebar retak 0.2 mm- 1.0 mm -

RUSAK SEDANG - Retak pada permukaan kolom, lebar retak >1.0 mm, Selimut beton gembur, beberapa tulangan terlihat -

RUSAK BERAT - Tulangan kolom terlihat 4 sisi pada 1 titik, Selimut beton hancur pada beberapa titik -

RUSAK SANGAT BERAT - Beton inti kolom hancur, baja tulangan tertekuk, Kolom Patah

BALOK 9.0 Unit 9.0 Unit - Unit - Unit - Unit - Unit - Unit -

RUSAK SANGAT RINGAN - Retak rambut < 0.2 mm, Plesteran balok retak dan Retak pada tumpuan atau
lapangan
-

RUSAK RINGAN - Retak 0.2 – 1.00 mm, Retakan pada tumpuan atau lapangan -

RUSAK SEDANG - Balok melendut, lebar retak > 1.0 mm, Retak meluas pada beberapa tempat

RUSAK BERAT - Balok melendut, selimut beton hancur, tulangan terlihat

RUSAK SANGAT BERAT -Balok patah/ runtuh, Plat dan balok lain yang menumpu pada balok tersebut ikut rusak

PELAT 3.0 Unit 3.0 Unit - Unit - Unit - Unit - Unit Unit -
 RUSAK SANGAT RINGAN - Plat lantai bergetar jika ada orang berjalan, retak rambut < 0.2 mm, Plesteran
-
balok retak, Retak pada tumpuan atau lapangan

RUSAK RINGAN - Retak 0.2 – 1.00 mm, retakan pada tengah bentang plat -

RUSAK SEDANG - Lantai melendut, retakan 1.0 mm meluas dari tengah menuju sudut kolom, Selimut beton hancur di beberapa tempat

RUSAK BERAT - Lantai melendut, retak tembus, tulangan terlihat, selimut beton hancur -

3. Pemeriksaan Kerusakan Atap Luas Total

112.2 m2 110.0 m2 2.2 m2 - m2 - m2 - m2 - m2 -

RUSAK SANGAT RINGAN - Perubahan warna pada sebagian lapisan warna penutup atap Genteng terlepas
2%
dari dudukannya Karat mulai terlihat, gording melendut

RUSAK RINGAN - Reng rusak, kaso-kaso rusak. Genteng retak dan terdapat bocoran terbatas Perubahan warna pada lapisan cat
0%
meluas Karat meluas, konstruksi bergetar akibat angin

RUSAK SEDANG - Struktur atap melendut, Gording/ rangka Atap melendut dan bocoran meluas

RUSAK BERAT - Baut penyambung dan plat sambungan bengkok, profil tertekuk, korosi meluas di banyak tempat, Penutup atap
melendut sangat besar dengan kemungkinan keruntuhan besar

RUSAK SANGAT BERAT -Komponen struktur tertekuk Sambungan putus, profil tertekuk, konstruksi runtuh
Rangka atap runtuh

4. Pemeriksaan Kerusakan Plafond Luas Total

86.8 m2 43.4 m2 43.4 m2 - m2 - m2 - m2 - m2 -

RUSAK SANGAT RINGAN - Perubahan warna pada sebagian lapisan warna langit-langit atau plafond 50%

RUSAK RINGAN - Perubahan pada lapisan cat

0%
meluas

RUSAK SEDANG - Penutup bukaan langit-langit terlepas 0%

RUSAK BERAT - Penutup langit-langit melendut sangat besar dengan kemungkinan

keruntuhan besar

RUSAK SANGAT BERAT - Rangka langit-langit runtuh

-

5. Pemeriksaan Kerusakan Dinding

 Bata Luas Total

95.3 m2 81.0 m2 14.3 m2 - m2 - m2 - m2 - m2 -

RUSAK SANGAT RINGAN - Retak rambut dipermukaan dinding (lebar retakan < 0.2 mm), Perubahan warna
15%
pada sebagian lapisan warna

RUSAK RINGAN - Retakan permukaan dinding terlihat jelas (lebar retakan

0%
kira-kira 0.2 mm- 1.0 mm), Perubahan pada lapisan cat meluas

RUSAK SEDANG - Dinding retakan meluas (lebar retakan kira-kira 1-2 mm), Dinding partisi/penutup terlepas, Plesteran retak sebagian dan lapisan cat
0%
terkelupas sebagian, Retakan besar pada dinding

RUSAK BERAT - Lapisan terkelupas meluas, berlumut dan plesteran terkelupas meluas

RUSAK SANGAT BERAT - Dinding runtuh

Jendela Jumlah Baik

15.0 Unit - Unit

15.0
Unit
-
Unit
-
Unit
- Unit -
Unit -
0 15

RUSAK RINGAN - Penutup bukaan retak -

RUSAK SEDANG -Penutup bukaan retak lebar -

RUSAK BERAT - Rangka bukaan atau kusen keropos akibat air -

RUSAK SANGAT BERAT - Rangka bukaan atau kusen keropos dimakan rayap

Pintu 1.0 Unit - 1.0 Unit 2.0 Unit - Unit - Unit - Unit - Unit -

RUSAK SANGAT RINGAN - Perubahan warna pada

2
sebagian lapisan warna rangka

RUSAK RINGAN - Penutup bukaan (retak) -

RUSAK SEDANG - Penutup bukaan (retak lebar) -

RUSAK BERAT - Rangka bukaan atau kusen keropos akibat air -

RUSAK SANGAT BERAT - Rangka bukaan atau kusen keropos dimakan rayap
 Kusen 16.0 Unit 6.0 Unit
10.0
Unit
- Unit - Unit -
Unit
-
Unit -
RUSAK SANGAT RINGAN - Perubahan warna pada
10
sebagian lapisan warna rangka

RUSAK RINGAN - Penutup bukaan (retak) -

RUSAK SEDANG - Penutup bukaan (retak lebar) -

RUSAK BERAT - Rangka bukaan atau kusen keropos akibat air -

RUSAK SANGAT BERAT - Rangka bukaan atau kusen keropos dimakan rayap

6. Pemeriksaan Kerusakan Lantai

Luas Total
Penutup Lantai 72.0 m2 68.4 m2 3.6 m2 m2 - m2 m2 - m2 -

RUSAK SANGAT RINGAN - Penutup lantai hanya mengalami

goresan
5%

RUSAK SEDANG - Penutup lantai sebagian terlepas ataupun mengalami

kerusakan yang signifikan
0%

RUSAK SANGAT BERAT - Penutup lantai rusak, meledak / pecah, terlepas dengan jumlah
yang besar
0%

7. Pemeriksaan Kerusakan Utilitas

Jumlah Baik Rusak
1. Instalasi Listrik 10.0 Titik 20.0 Titik - 10.0 Titik

2. Instalasi Air - Titik - Titik Titik

3. Drainase Limbah 31.0 m 60.0 m - 29.0 m m - m m - m -

RUSAK SANGAT RINGAN - Sebagian pipa cabang pecah atau rusak atau tersumbat, sehingga roof drain
rusak, pipa saluran buang tersumbat, sehingga biaya perbaikan kurang dari 10% dari biaya instalasi baru
- 39

RUSAK SEDANG - Pipa cabang roof drain ke riser patah atau pecah, sehingga roof drain rusak, pipa ke saluran buang tersumbat, sehingga biaya perbaikan
10-50 % dari biaya instalasi baru
-

RUSAK SANGAT BERAT - Pipa riser patah atau pecah, roof drain sebagian besar rusak, pipa cabang dari roof drain ke riser patah atau pecah, sump pump
rusak dan motornya terbakar, pipa ke saluran buang tersumbat atau pecah, sehingga biaya perbaikan lebih dari 50% dari biaya instalasi baru
-

-
8. Pemeriksaan Kerusakan Finishing
Luas Total

Finishing Langit-langit (Plafond) 86.8 m2 53.8 m2 - m2 - m2 33.0 m2 - m2 - m2 -

RUSAK SANGAT RINGAN - Perubahan warna pada

sebagian lapisan warna finishing

RUSAK RINGAN - Perubahan pada lapisan cat meluas 0%

RUSAK SEDANG - Plesteran retak sebagian dan lapisan cat terkelupas

38%
sebagian

RUSAK BERAT - Lapisan terkelupas meluas, berlumut dan plesteran

0%
terkelupas meluas

RUSAK SANGAT BERAT - Lapisan finishing lepas 0%

0%

Luas Total m2 % Rusak

Finishing Dinding 190.6 m2 142.9 m2 - m2 47.6 m2 - m2 - m2 - m2 -

RUSAK SANGAT RINGAN - Perubahan warna pada

0%
sebagian lapisan warna finishing

RUSAK RINGAN - Perubahan pada lapisan cat meluas 25%

RUSAK SEDANG - Plesteran retak sebagian dan lapisan cat terkelupas

0%
sebagian

RUSAK BERAT -Lapisan terkelupas meluas, berlumut dan plesteran

0%
terkelupas meluas

RUSAK SANGAT BERAT - Lapisan finishing lepas 0%

Jumlah Total Unit % Rusak

Finishing Kusen/Pintu 17.0 unit 16.2 unit 11.8% unit 47.1% unit 12% unit 6% unit 0% unit -
RUSAK SANGAT RINGAN - Perubahan warna pada
2
sebagian lapisan warna finishing

RUSAK RINGAN - Perubahan pada lapisan cat meluas 8

RUSAK SEDANG - Plesteran retak sebagian dan lapisan cat terkelupas

2
sebagian

RUSAK BERAT - Lapisan terkelupas meluas, berlumut dan plesteran

1
terkelupas meluas

RUSAK SANGAT BERAT - Lapisan finishing lepas -

-

Dompu, 2023
Surveyor
Kab. Dompu

Yudi, ST