SA32392 K 2, e

BAB I.
KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
Nama Puskesmas : Puskesmas

Jenis Puskesmas : Rawat Jalan
Kab./Kota :
Provinsi : Sumatera Utara
Tanggal SA : 03 November 2023
Petugas
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
1.1 1.1.1 a
f
g
1.1.2 a
1.2 1.2.1 a
c
1.2.2 a
1.2.3 a
1.2.4 a
b
c
1.2.5 1
1.3 1.3.1 a
1.3.2 a
b
c
1.3.3 a
1.3.4 a
1.3.5 a
1.3.6 a
b
1.4 1.4.1 a
1.4.2 a
d
1.4.3 a
1.4.4 a
1.4.5 a
1.4.6 a
b
1.4.7 a
1.4.8 a
1.5 1.5.1 a
1.6 1.6.1 a
b
1.6.2 a
1.6.3 a
b
1.7 1.7.1 a
e
f
h
AJEMEN PUSKESMAS
ELEMEN PENILAIAN SKOR
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas

yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas
mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas. (R) 10
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. (R, D, W) 10
Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sector, dengan
berdasarkan pada rencana strategis dnas kesehatan
daerah kabupaten/ kota. ( R, D,W) 10
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sektor, berdasarkan
rencana lima tahunan Puskesmas, hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat, dan hasil analisis 10
data kinerja. (R, D, W).
Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas

disusun bersama lintas program sesuai dengan alokasi
anggaran yang ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah 10
kabupaten/ kota. (R, D, W)
Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai

dengan rencana pelaksanaan kegiatan tahunan serta
hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, D, W) 10
Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/ atau
pemerintah daerah dilakukan revisi perencanaan sesuai
kebijakan yang ditetapkan. (D, W). 10
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien

10
(R)
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien

serta jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada pengguna layanan dan kepada 10
petugas dengan menggunakan strategi komunikasi yang
ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan petugas

dalam implementasi pemenuhan hak dan kewajiban
pasien, dan hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas kepada pengguna layanan 10
(D, O, W).
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik

pengguna layanan dan pengukuran kepuasan pasien
serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna layanan
maupun tindak lanjutnya yang didokumentasikan sesuai
dengan aturan yang telah ditetapkan dan dapat diakses 10
oleh publik (R, D, O, W).
Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan

koordinator pelayanan Puskesmas sesuai struktur
organisasi yang ditetapkan (R). 10
Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk seluruh

pegawai yang bekerja di Puskesmas serta dilakukan
evaluasi terhadap pelaksanaannya dan dilakukan tindak 10
lanjutnya (R, D, W).
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam

pendelegasian wewenang manajerial dari kepala
Puskesmas kepada penanggung jawab upaya, dari
penanggung jawab upaya kepada koordinator pelayanan,
10
dan dari koordinator pelayanan kepada pelaksana
kegiatan (R, D).
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R).
10
Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan

kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM serta
penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan kefarmasian
yang didasarkan pada ketentuan peraturan perundang- 10
undangan dan/atau berbasis bukti ilmiah terkini (R, W).
Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi

dokumen sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
10
(R, D, O, W).
Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan

pelayanan dan jejaring Puskesmas (R).
10
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring di

wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi
dan/atau rujukan di bidang upaya kesehatan (D). 10
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap

jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas dalam
rangka mencapai indikator kinerja pembinaan dengan
jadwal dan penanggung jawab yang jelas (R, D, W). 5
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pencapaian

indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas (D). 5
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data,

dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan terkait sistem
informasi Puskesmas (R, D, W). 10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas secara
periodik (D, W).
10
Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas
melalui sistem informasi Puskesmas (D, O). 10
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan

penyelesaian bila terjadi dilema etik dalam pelayanan
UKP dan pelayanan UKM (R). 10
Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik dalam

pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D, W).
10
Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai

Puskesmas mendukung penyelesaian dilema etik dalam
pelayanan UKP dan pelayanan UKM dan telah 10
dilaksanakan sesuai regulasi (D, W).
Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja

sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, W). 10
Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan

tenaga berdasar hasil analisis jabatan dan hasil analisis
beban kerja (D, W). 10
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga

baik dari jenis, jumlah maupun kompetensi sesuai
dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,
W). 10
Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial

dan/atau rekredensial tenaga kesehatan kepada tim
kredensial dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan
dilakukan tindak lanjut terhadap hasil kredensial dan/atau 10
rekredensial sesuai ketentuan yang berlaku (D, W).
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan

tugas tambahan untuk setiap pegawai (R). 10
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).

10
Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun
sekali dan tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan sesuai
dengan mekanisme yang telah ditetapkan (R, D, W). 10
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan

pegawai terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKP,
laboratorium, dan kefarmasian serta kinerja pelayanan 10
Puskesmas (R).
Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya

perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan 10
pegawai sesuai kerangka acuan (R, D, W).
Tersedia informasi mengenai peluang untuk
meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang ada
10
di Puskesmas (D).
Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang

ada di Puskesmas untuk memanfaatkan peluang tersebut
10
(R, W).
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan kompetensi,

dilakukan evaluasi penerapan terhadap hasil peningkatan
kompetensi tersebut di tempat kerja (R, D, W). 10
Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang

lengkap dan mutakhir untuk tiap pegawai yang bekerja di
Pukesmas, serta terpelihara sesuai dengan prosedur 10
yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik

terhadap kelengkapan dan pemutakhiran dokumen
10
kepegawaian (D, W).
Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan

yang disusun (R, D, W).
10

pelaksanaan orientasi pegawai (D, W).
10
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap

program K3 dan program K3 Puskesmas serta dilakukan
evaluasi terhadap pelaksanaan program K3 (R, D, W). 10
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala
terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai
sesuai dengan program yang telah ditetapkan oleh 0
kepala Puskesmas (R, D, W).
Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai

sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W).
10
Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi,

kekerasan, atau cedera akibat kerja, dilakukan konseling
dan tindak lanjutnya (D, W). 10
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK

serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap tahun
berdasarkan identifikasi risiko (R). 10
Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman

bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fisik (O, W).
10
Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D, W).

10
Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup

seluruh lingkup program MFK (D).
10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap

pelaksanaan program MFK (D).
10
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan

pekerja alih daya (outsourcing) (R, O, W).
10
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang meliputi

bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, O, W).
10
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala

(D, O, W, S).
10
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi

terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi
10
(D, O, W).
Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).
10
Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).

10
Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan (D, O, W).
5
Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan B3

dan/atau limbah B3, dilakukan penanganan awal,
pelaporan, analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W). 10
Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal

dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas
5
dan akibatnya terhadap pelayanan (D).
Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D,

W). 5
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

manajemen kedaruratan dan bencana yang telah
disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing setiap selesai 5
simulasi. (D, W).
Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan

dan bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi tahunan.
(D). 5
Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O,

W). 10
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan

terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta
5
keberfungsian alat pemadam api (D, O).
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

manajemen pengamanan kebakaran (D, W, S). 10
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas,

pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas
(R, O, W). 10
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan

ASPAK (D). 10
Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam
mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W). 10
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat

kesehatan secara periodik (R, D, O, W).
10
Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan

ASPAK (D). 10
Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem

penunjang lainnya (R, D). 10
Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya

tersedia
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas (O). 10
Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan

keselamatan bagi petugas (R). 10
Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas

dan keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D, W).
10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas
dan keselamatan bagi petugas (D, W). 5
Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen keuangan

dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas serta petugas
pengelola keuangan Puskesmas dengan kejelasan tugas, 10
tanggung jawab, dan wewenang (R).
Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan

kebijakan dan prosedur manajemen keuangan yang telah
10
ditetapkan (D, O, W).
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan

jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan 10
pemerintah pusat dan daerah (R).
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian
terhadap kinerja Puskesmas secara periodik sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan
hasilnya diumpanbalikkan kepada lintas program dan 5
lintas sektor (R, D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding 10
dengan Puskesmas lain (D, W).
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,

pengendalian, dan penilaian kinerja untuk digunakan
dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya 10
Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D, W).
Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk

perbaikan kinerja disediakan dan digunakan sebagai
dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan 10
Puskesmas dan revisi rencana pelaksanaan kegiatan
bulanan (D, W).
Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
dibuat dalam bentuk laporan penilaian kinerja Puskesmas
(PKP), serta upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada 10
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota (D).
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan secara

konsisten dan periodik untuk mengomunikasikan,
mengoordinasikan, dan mengintegrasikan upaya-upaya 10
Puskesmas (D, W).
Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan, serta rekomendasi tindak
lanjut dalam lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D, 10
W).
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya
mini bulanan dan triwulanan dalam bentuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan (D, W). 10
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan

uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab yang jelas
10
(R).
Disusun rencana program audit internal tahunan yang
dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan kegiatan audit
internal sesuai dengan rencana yang telah disusun (R, D, 10
W).
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang diaudit dan unit
5
terkait (D, W).
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana (D, 10
W).
Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu
merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan
pertemuan tinjauan manajemen tersebut dilakukan
10
dengan agenda sebagaimana tercantum dalam pokok
pikiran (D, W).
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W). 5
Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai

dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (R). 10
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan

kebijakan dan jadwal pembinaan terpadu Puskesmas
5
secara periodik (R, D, W).
Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/

kota melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui
TPCB sesuai ketentuan, kepada Puskesmas secara 5
periodik, termasuk jika terdapat pembinaan teknis sesuai
dengan pedoman (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil pembinaan,

termasuk jika ada hasil pembinaan teknis oleh masing-
masing bagian di dinas kesehatan, kepada kepala dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota dan memberikan 5
umpan balik kepada Puskesmas (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan

penyusunan rencana usulan kegiatan dan rencana
pelaksanaan kegiatan Puskesmas, yang mengacu pada 5
rencana lima tahunan Puskesmas (R, D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil
pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas yang menjadi kewenangannya
dalam rangka membantu menyelesaikan masalah 5
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat
Puskesmas (D, W).
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan

umpan balik hasil pemantauan dan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas secara 5
berkala (D, W).
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik
hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB (D, W)
5
FAKTA DAN ANALISIS
Sudah ada ditetapkan SK visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas.
Sudah ada Ditetapkan SK jenis-jenis pelayanan yang disediakan

berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
Sudah ada Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sector, dengan berdasarkan pada
rencana strategis dnas kesehatan daerah kabupaten/ kota.
Sudah ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan

lintas program dan lintas sektor, berdasarkan rencana lima tahunan
Puskesmas, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, dan hasil
analisis data kinerja.
Sudah ada Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas disusun

bersama lintas program sesuai dengan alokasi anggaran yang ditetapkan
oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/ kota.
Sudah ada Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai

dengan rencana pelaksanaan kegiatan tahunan serta hasil pemantauan
dan capaian kinerja bulanan.
Belum ada revisi rencana lima tahunan atau RPK
Sudah ada Ditetapkan SK kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien
tersedia leaflet yang berisi tentang hak dan kewajiban pasien dan petugas
bagian informasi sudah mensosialisasikan kepada pasien dan keluarga
pasien yang datang dengan meyode wawancara langsung
Sudah ada bukti2 evaluasi kepatuhan petugas dalam implementasi hak

dan kewajiban pasien serta rencana tindak lanjut
Sudah ada SK tentang pengelolaan umpan balik dari pengguna layanan,

SOP pengelolaan umpan balik dari pengguna layanan, SOP pengukuran
kepuasan pasien, SOP penanganan aduan/keluhan dari pengguna
layanan.
Sudah ada SK Kepala Puskesmas menetapkan tentang penanggung

jawab dan koordinator pelayanan Puskesmas sesuai struktur organisasi
Sudah ada Ditetapkan SK tentang kode etik perilaku yang berlaku untuk
seluruh pegawai yang bekerja di Puskesmas serta dilakukan evaluasi
terhadap pelaksanaannya dan dilakukan tindak lanjutnya
Sudah ada SK tentang pendelegasian wewenang manajerial, sudah SOP

tentang pendelegasian wewenang manjerial.
Sudah ada pedoman tata naskah Puskesmas
Sudah ada SK pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan KMP.

Sudah ada SK pedoman/panduan SOP, kerangka acuan kegiatan
penyelenggaraan UKM, sudah ada SK pedoman/panduan, SOP, kerangka
acuan kegiatan penyelenggaraan UKP, kefarmasian dan laboratorium.
Sudah ada SOP tentang pengendalian dokumen, SOP tentang penataan

dokumen, SOP ttg distribusi dokumen.
Sudah ada SK tentang Indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan

jejaring puskesmas.
Sudah di identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah kerja

puskesmas
Sudah ada kerangka acuan kegiatan pembinaan terhadap jaringan

pelayanan dan jejaring puskesmas. Ada jadwal pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring puskesmas, laporan pelaksanaan pembinaan
terhadap jaringan dan pelayanan dan jejaring puskesmas
Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap pencapaian indikator kinerja

pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
Sudah ada SK tentang pengumpulan, penyimpanan, analisis data, dan

pelaporan serta distribusi informasi. Sudah ada SOP tentang pengumpulan
dan penyimpanan laporan, sop tentang analisis data dan SOP tentang
pelaporan dan distribusi informasi.
Sudah Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan

sistem informasi Puskesmas secara periodik.
Sudah ada bukti pencapaian kinerja puskesmas sesuai dengan sistem
informasi yg digunakan
Sudah ada SOP tentang Pelaporan dan Penyelesaian Dilema Etik.
Sudah ada Bukti pelaporan dilema etik.
Bukti dukungan kepala dan/atau pegawai

Puskesmas dalam penanganan/
penyelesaian
dilema etik.
Sudah Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja, bukti

pelaksanaan analisis sesuai kebutuhan
Sudah ada peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga berdasar
hasil analisis jabatan dan hasil analisis beban kerja
Ada bukti pemenuhan tenaga SDM
Ada surat pemohonan rekredensial ke pihak bpjs untuk perjanjian

kerjasama pelayanan di Puskesmas Kampung Pajak juga tersedia bukti
rekredensial di aplikasi HFIS bpjs tentang kredensial tenaga kesehatan
Sudah ada SK penetapan uraian tugas pegawai
Sudah ada SK tentang penetapan indikator penilaian kinerja pegawai

Sudah ada SOP tentang penilaian kinerja pegawai.
Sudah ada SK tentang penetapan indikator kepuasan pegawai, SOP

tentang survei kepuasan pegawai.
Ada kerangka acuan kegiatan survei kepuasan pegawai
Ada bukti informasi peluang peningkatan kompetensi pegawai
Ada dalam RUK dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang ada
di Puskesmas untuk memanfaatkan peluang tersebut
Ada SOP tentang penerapan hasil peningkatan kompetensi pegawai, ada

bukti pelaksanaan dan dan hasil evaluasi
Ada SK tentang kelengkapan isi dokumen kepegawaian dan SOP tentang

pengumpulan dokumen pegawai
Ada bukti evaluasi terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data

kepegawaian dan bukti tindak lanjut
Ada KAK kegiatan orientasi pegawai
Ada bukti evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai.

ada bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai.
Ada SK tentang penetapan koordinator atau tim K3 yang terintegrasi

dengan SK Penanggung Jawab dan Koordinator Pelayanan
Tidak Ada bukti hasil pemeriksaan berkala kesehatan pegawai
Ada bukti program pelaksanaan imunisasi TT bagi pegawai dengan resiko

infeksi
Ada Bukti tindak lanjut hasil konseling terhadap pegawai yang mengalami
cedera akibat kerja
Ada SK penetapan penanggung jawab MFK yang terintegrasi dengan SK

penanggung jawab
Ada SK penetapan program MFK yang terintegrasi dengan SK Jenis-Jenis
Pelayanan
Ada akses bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fisik seperti

pengadaan sistem antrian online sehingga tidak perlu antri saat ke
puskesmas serta pengadaan kursi roda untuk membantu pasien dengan
keterbatasan fisik
Ada bukti identifikasi terhadap area beresiko pada keselamatan dan
keamanan fasilitas.
Ada daftar risiko (risk register) yang mencakup seluruh lingkup program
MFK
Dilakukan evaluasi dari tindak lanjut pelaksanaan program MFK
Ada SOP identifikasi pengunjung, petugas dan pekerja alih daya
Ada SOP inspeksi fasilitas

Bukti Hasil inspeksi fasilitas sesuai dengan regulasi yang ditetapkan di
Puskesmas lengkap
Ada bukti hasil simulasi terhadap kode darurat (kode merah dan kode biru)
Ada Dokumen ICRA bangunan yang dilakukan oleh Tim PPI bekerja sama
dengan Tim MFK
Ada Daftar
inventarisasi B3 dan limbah B3
Ada SOP Pengelolaan Limbah B3 di Puskesmas
Ada Bukti pelaksanaan program manajemen B3
dan limbah B3
Tidak Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan namun sudah dibuat pengusulan ke dinas kesehatan
Ada Bukti dilakukan penanganan awal oleh petugas. Bukti hasil pelaporan
dan hasil analisis dari penanganan
paparan/pajanan B3 atau limbah B3 sesuai dengan regulasi yang telah
ditetapkan Puskesmas.
Ada Bukti tindak lanjut dari hasil pelaporan dan
analisis
Ada Hasilnamun belum resiko
indentifikasi lengkap
bencana di Puskesmas/ Hazard Vulnerability
Assessment (HVA).namun belum lengkap.
Ada Bukti pelaksanaan program manajemen kedaruratan dan bencana

tetapi belum lengkap.
Ada Bukti pelaksanaan simulasi

Ada Bukti hasil evaluasi tahunan
Ada Bukti pelaksanaan debriefing setiap selesai simulasi tetapi bukti
implementasi belum lengkap
Ada Bukti rencana perbaikan program manajemen kedaruratan dan

bencana sesuai hasil simulasi tapi belum lengkap
Ada Bukti hasil evaluasi tahunan tapi belum lengkap
Ada Bukti pelaksanaan program manajemen pengamanan
Ada Bukti pelaksanaan dan hasil inspeksi/pengujian.

Ada Bukti pemeliharaan alat deteksi dini jalur evakuasi, serta
keberfungsian alat pemadam api tetapi bukti implementasi belum lengkap
Ada Bukti pelaksanaan simulasi minimal menyertakan notula dan foto- foto
kegiatan simulasi dan Ada Bukti evaluasi tahunan terhadap program
manajemen pengamanan kebakaran
Ada SK tentang larangan merokok bagi petugas, pengguna layanan, dan
pengunjung di area Puskesmas
Ada Bukti kesesuaian inventarisasi alkes dengan ASPAK.

Ada Bukti pemenuhan kompetensi staf dalam mengoperasikan alat
kesehatan tertentu
Ada SOP pemeliharaan alat kesehatan

Ada Jadwal pemeliharaan alat
Ada Bukti pemeliharaan alat kesehatan
Ada Bukti kalibrasi alat kesehatan
Ada Daftar inventarisasi sistem utilitas
Ada SOP pelaksanaan manajemen sistem utilitas dan sistem penunjang

lainnya.
Ada Bukti pelaksanaan program manajemen utilitas dan sistem penunjang
lainnya
Ada Sumber air, listrik, dan genset tersedia selama 7 hari 24 jam untuk
pelayanan di Puskesmas
Ada usulan peningkatan kompetensi tenaga Puskesmas terkait MFK yang

teringrasi dengan Kriteria
Ada Bukti pelaksanaan pemenuhan program pendidikan manajemen

fasilitas dan keselamatan bagi petugas
Ada Bukti evaluasi program pendidikan manajemen fasilitas dan

keselamatan bagi petugas Puskesmas
Ada Bukti tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil evaluasi namun belum
lengkap
Ada SK Penetapan Pengelola Keuangan.
Ada SK Pengelolaan Keuangan.
Ada SOP Pengelolaan Keuangan.
Ada SK Penetapan Pengelola Keuangan.

Ada SK Pengelolaan Keuangan.
Ada SOP Pengelolaan Keuangan.
Ada SK indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis pelayanan

yang
disediakan dan kebijakan pemerintah pusat
dan daerah
Ada SK tentang pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja, Ada
SOP Pemantauan dan evaluasi, Ada SOP Supervisi
Ada SOP Lokakarya mini, Ada SOP Audit internal, Ada SOP Pertemuan
tinjauan manajemen.
Tidak Ada Bukti pelaksanaan pengawasan, pengendalian, dan penilaian
kinerja secara periodik sesuai dengan regulasi yang ditetapkan
Tidak Ada Bukti hasil evaluasi

Tidak Ada Bukti tindak lanjut terkait hasil pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja secara periodik,
Tidak Ada Bukti hasil kaji banding dan tindaklanjut yang dilakukan
Belum dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian, dan

penilaian kinerja untuk digunakan dalam perencanaan kegiatan masing-
masing upaya Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas
Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk perbaikan kinerja

belum disediakan dan digunakan sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja
pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan revisi rencana pelaksanaan
kegiatan bulanan
Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk perbaikan kinerja

belum disediakan dan digunakan sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja
pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan revisi rencana pelaksanaan
kegiatan bulanan
Belum dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan secara konsisten

dan periodik untuk mengomunikasikan, mengoordinasikan, dan
mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas
Belum dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan dalam

pelaksanaan kegiatan, serta rekomendasi tindak lanjut dalam lokakarya
mini bulanan dan triwulanan
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini bulanan dan

triwulanan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan
Ada SK dan pembentukan tim audit internal

Ada rencana audit dan KAK namun masih perlu penyempurnaan
Belum lengkap laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada kepala
Puskesmas, tim mutu, pihak yang diaudit dan unit terkait
Sudah dilakuan Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi

dari hasil audit internal, baik oleh kepala Puskesmas, penanggung jawab
maupun pelaksana
Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu telah merencanakan dan

melakukan pertemuan tinjauan manajemen tetapi bukti implementasi
belum lengkap
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan

dievaluasi tetapi belum lengkap.
Ada SK kepala dinas ttg organisasi puskesmas yg dilengkapi dengan

kejelasan tugas, wewenang dan tangung jawab serta tata hub kerja dan
persyaratan jabatan
Ada kebijakan tetapi jadwal pembinaan TPCB belum lengkap
Ada bukti pelaksanaan Pembinaan secara terpadu dari TPCB tetapi bukti
implementasi belum lengkap
Ada bukti pembinaan dari TPCB tetapi bukti implementasi belum lengkap
Ada bukti pelaksanaan pendampingan dari TPCB terkait penyusunan RUK

dan RPK Puskesmas tetapi bukti implementasi belum lengkap
Ada bukti tindak lanjut dari TPCB terkait hasil minilok dan pertemuan
tinjauan manajemen Puskesmas tetapi bukti implementasi belum lengkap
Ada bukti pelaksanaan verifikasi dari TPCB tetapi bukti implementasi

belum lengkap
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik hasil pembinaan

dan evaluasi kinerja dari TPCB tetapi bukti implementasi belum lengkap
REKOMENDASI Nilai Bab
89.71%
Menyuun ulang kembali jadwal pembinaan dengan
jerjaring puskesmas
menindak lanjuti dan mengevaluasi kembali pencapaian

indikator kinerja pembinaan aringan dan pelayanan
puskesmas
`
Merencanakan pemeriksaan kesehatan pegawai secara
berkala
Permohonan permintaan IPAL sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan ke Dinas Kesehatan
Melengkapi bukti pelaksanaan program manajemen

kedaruratan dan bencana
Melengkapi bukti pelaksanaan program manajemen

kedaruratan dan bencana t
Melengkapi bukti implementasi simulasi dan evaluasi
Melengkapi bukti implementasi

Membuat dan melengkapi bukti pelaksanaan
pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja secara
periodik sesuai dengan regulasi yang ditetapkan
Melengkapi laporan dan umpan balik hasil audit internal
kepada kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang diaudit
dan unit terkait
Melengkapi tindak lanjut dan evaluasi hasil pertemuan

tinjauan manajemen
Melengkapi jadwal pembinaan TPCB sesuai dengan

ketentuan
Melengkapi bukti pelaksanaan pembinaan secara terpadu

oleh tim TPCB secara periodik


BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTI
Nama Puskesmas :
: Rawat Jalan
Jenis Puskesmas
Kab./Kota :
Tanggal SA
Petugas :
2.1 2.1.1 a
2.1.2 a
b
2.1.3 a
2.2 2.2.1 a
2.2.2 a
b
2.3 2.3.1 a
2.4 2.4.1 a
2.5 2.5.1 a
b
c
2.5.2 a
e
f
2.5.3 a
2.6 2.6.1 a
e
2.6.2 a
2.6.3 a
e
2.6.4 a
2.6.5 a
e
2.7 2.7.1 a
2.8.1 a
d
e
2.8 2.8.2 a
2.8.3 a
b
c
2.8.4 a
e
KM YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan individu
yang merupakan sasaran pelayanan UKM sesuai dengan 10
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas
sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam 5
menyusun rencana kegiatan UKM (D, W).
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas

dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun 10
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (R, D, W).
Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang

disusun secara terpadu dan berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
10
capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan
hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)
Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat

yang dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas
termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
bersumber dari swadaya masyarakat dan sudah
10
disepakati bersama masyarakat sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi 10
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan

Pemberdayaan Masyarakat (D, W).
5
Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan

UKM yang terintegrasi dalam rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan 10
ketentuan yang berlaku (R).
Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing

pelayanan UKM yang disusun setiap bulan (R). 10
Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap

kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM sesuai
10
dengan RPK yang disusun (R).
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan

UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau
kondisi tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D, W). 10
Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan

UKM yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan
dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, 10
lintas program dan lintas sektor terkait (D, W).
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan

kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program, dan lintas sektor melalui media 5
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal

bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan
10
(D, W).
Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang

diperoleh dari masyarakat, kelompok masyarakat dan
10
sasaran. (D,W)
Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun
rencana tindaklanjut untuk pengembangan dan perbaikan
5
pelayanan. (D,W)
Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok

masyarakat, dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi
5
(D, W).
Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi untuk

mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepada lintas
10
program dan lintas sektor terkait (R).
Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan pelayanan

UKM kepada lintas program dan lintas sektor terkait
sesuai kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan. (D, W) 10
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati (D, 10
W).
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi,
menganalisis permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM, dan menyusun rencana 10
tindaklanjut (D, W).

pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam 10
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)

pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi
berdasarkan hasil pelaksanaan pada elemen penilaian
huruf c dan melakukan tindaklanjut atas hasil evaluasi 10
(D,W).
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data

PIS-PK dengan uraian tugas yang jelas (R). 10
Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga

dan intervensi awal yang telah direncanakan melalui
proses persiapan dan mendokumentasikan kegiatan 5
tersebut (D, W).
Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks
keluarga sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau 10
secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat) (D).
Tim pembina keluarga menyampaikan informasi masalah

kesehatan kepada kepala Puskesmas, penanggung
jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana
kegiatan UKM untuk bersama-sama melakukan analisis
hasil kunjungan keluarga dan mengomunikasikan dengan 10
penanggung jawab mutu (D, W)
Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab UKM,

koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM
menyusun intervensi lanjut kepada keluarga sesuai 10
permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga.(D,W)
Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan

pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan pihak
10
terkait (D, W).
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung

jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan
masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam
menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi 10
lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor terkait
(D, W)
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan
5
lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W).
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana

yang disusun (D, W). 5
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi

dengan penanggung jawab UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung jawab jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dalam melakukan perbaikan 10
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada

setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi,
laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan 10
penilaian kinerja (D, W).
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga 5
dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update
dokumentasi (D, W).
Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas oleh kepala Puskesmas (R). 10
Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan

Germas secara terintegrasi dalam kegiatan UKM
10
Puskesmas (D, W).
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang

melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk
10
mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas (D, W).
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan

individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup
10
sehat (D, W).

pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup
10
sehat (D,W).
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam
10
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk

mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Promosi
Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di
dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan 10
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W)
Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya
5
yang telah dilakukan (D, W)
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut

berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke 10
dalam dokumen perencanaan (D, W)
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 10
ditetapkan (R, D, W).
Penyehatan Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran
10
disertai dengan analisisnya (R, D, W).

mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Penyehatan
Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di

10
yang telah dilakukan (D, W).

berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke
10
dalam dokumen perencanaan (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan


Kesehatan Keluarga sesuai dengan pokok pikiran disertai
10
dengan analisisnya (R, D)

mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan
Keluarga sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di

10

10

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial
gizi sebagaimana yang diminta dalam pokok pikiran
10
disertai dengan analisisnya (R, D).

mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 10
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

10

5
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala

puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W). 10
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan
10
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).

mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 10
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah

yang telah dilakukan (D, W). 10

dalam dokumen perencanaan (D, W). 10

ditetapkan (R, D, O, W).
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan
sesuai dengan hasil analisis permasalahan di wilayah
10
kerja Puskesmas (R, D).
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM

Pengembangan disertai dengan analisisnya (R,D). 10

mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan yang
telah ditetapkan dan tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 10
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

yang telah dilakukan (D, O, W). 5
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen
perencanaan (D, W) 10

ditetapkan (R, D, W)
Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan

jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM 10
Puskesmas (R,D).
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan

pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM . 10
(D.W)

Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap
5
proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM 10
Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang
disusun (D, W).
Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D, W).)
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 10

menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan
(D, W).
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan 10

terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan
UKM (D, W).
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan 10

hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulanan (D, W).
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator 10

pelayanan, dan pelaksana melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D, W).

bersama lintas program dan lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan
hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran (D, W)
Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan 10

penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator
pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas
program dan lintas sektor terkait (D,W).
Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)

10
melakukan pengumpulan data capaian indikator kinerja
pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulan
yang telah ditetapkan. (R, D,W)
10
Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan
serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas program.
(D,W)
10
berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja
pelayanan UKM. (D,W)
10
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 10
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota terhadap laporan upaya
perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas
secara periodik. (D)
0
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 0
Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM , 10
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit
dua kali dalam setahun (R, D, W).
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil 5

pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D, W).
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas 10
kesehatan daerah kabupaten/kota (D).
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan 0
daerah kabupaten/kota terhadap laporan hasil penilaian
kinerja pelayanan UKM (D).
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D). 0
FAKTA DAN ANALISIS
(R) Sudah tersedinya SK dan SOP,sudah tersedianya

bukti hasil identifikasi,sudah tersedianya data dukung,
sudah tersedianya bukti analisis hsl identifikasi,sudah

tersedianya rencana kegiatan berdasarkan hsl
analisis,sudah tersedianya bukti dilakukan analisis
bersama linpro dan linsek
sudah tersedianya capaian kinerja UKM,sudah

tersedianya rencana kegiatan berdasarkan analisis,belum
tersedianya bukti keterlibatan linsek dan linspro.
Sudah Tersedianya RUK
(R) Sudah tersedianya SK pemberdayaan

masyarakat,sudah tersedianya SOP pemberdayaan
masyarakat,sudah tersedianay KAK pemberdayaan
Masyarakat.Sudah tersedianya RUK dan RPK yang
berkaitan tentang pemberdayaan masyarakat,sudah
tersedianya bukti kesepakatan kegiatan bersama
masyarakat(DAUN)
sudah tersedianya bukti pelaksanaan keterlibatan
masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan,sudah
tersedianya RPK yang mengenai kegiatan pemberdayaan
masyarakat, sudah tersedianya bukti keterlibatan
masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan (DAUN)
bukti evaluasi kegiatan pemberdayaan masyarakat

masih sebahagian, sudah adanya bukti hasil tindak lanjut
dari pelaksanaan evaluasi
(R) Sudah tersedianaya SK RPK puskesmas,sudah

tersedianya RPK tahunan Puskesmas
(R) Sudah tersedianaya SK RPKB Puskesmas,sudah

tersediananya RPKB Puskesmas
sudah tersedianya KAK semua kegiatan UKM
Sudah dilakukan penyesuai perubahan kegiatan dengan

RPK
Sudah tersedianya jadwal dan informasi pelayanan UKM
Sudah adanya bukti penyampaian informasi kepada

linsek dan linspro tentang jadwal pelkasanaan kegiatan
UKM (DAUN) tetapi belum lengkap
Sudah tersedianya bukti dilakukan penyampaian

informasi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
sudah adanya bukti hasil identifikasi umpan balik

sudah tersedianya bukti hasil analis dan bukti rencana
tindak lanjut dari hasil analisis
hasil analis dan bukti rencana tindak lanjut dari hasil

analisis tetapi belum lengkap
(R) sudah adanya SK tentang komunikasi dan koordinasi

di Puskesmas,sudah adanya SOP Komunikasi dan
Koordinasi
Sudah adanya bukti pelaksanaan komunikasi dan

koordinasi dari minlok bulanan linsek dan linspro (DAUN)
Sudah adanya jadwal pembinaan
Sudah adanya hasil identifikasi masalah dan hasil analisa

terhadap identifikasi masalah,sudah adanya rencana
tindak lanjut dari hsl analisis
sudah adanya bukti pelaksanaan tindak lanjut
sudah adanya bukti hasil pelaksanaan evaluasi dan bukti

tindak lanjut
(R) Sudah adanya SK Tim PIS PK
Sudah adanya jadwal kegiatan kunjungan dan intervensi

keluarga PIS PK,sudah adanya surat tugas,laporan
kegiatan dan foto
sudah adanya hasil IKS keluarga Sehat
sudah adanya jadwal kegiatan penyampain info masalah

kesehatan kepada KAPUS,sudah adanya daftar
hadir,laporan hasil analisa kunjungan keluarga dan sudah
adanya materi yang di sampaikan
sudah adanya rencana intervensi lanjut,sudah

tersedianay bukti pelaksanaan proses penyusunan
intervensi lanjut (DAUN)
Sudah adanya bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan

intervensi lanjut
data IKS yanga ada data ontervensi
sudah adanya bukti komunikasi dan koordinasi rencana

intervensi lanjut(DAUN) Linspro dan linsek
sudah adanya bukti pelaksanaan rencana intervensi

(DAUN) tetapi belum lengkap
Sudah adanya bukti koordinasi perbaikan intervensi lanjut
evaluasi dan tindak lanjut perli perbaikan pada setiap

tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi, laporan,
lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan penilaian
kinerja
bukti pelaksaan intervensi lanjut dan bukti
pemutahiran/update masih sebagian
sudah adanya sasaran germas dalam RUK/RPK
Sudah adanya jadwal kegiatan Germas,sudah adanya

bukti pelaksanaan penyusunan perencanaan
pembinaan(PJ Promkes) (DAN)
Sudah adanya bukti pelaksanaan pembinaan (DAUN)
Sudah adanya jadwal kegiatan pemberdayaan

masyarakat dan laporan hasil kegiatan disertai foto
sudah adanya bukti hasil evaluasi pelaksanaan

pembinaan dan bukti hasil tindak lanjut thd hsl evaluasi
(R) sudah adanya SK Indikator dan target kinerja

Promkes,sudah adanya capaian target indikator kinerja
Promkes tetapi belum lengkap
sudah adanya RPK tahunan dan RPK bulanan

Promkes,KAK,SK,SOP Promkes
sudah adanya jadwal pemantauan dan hasil pemantauan

capaian kinerja Promkes tapi belum lengkap
sudah adanya RTL Promkes sesuai hasil

pemantauan(RPK bulanan) tetapi belum dilakukan tindak
lanjutnya
saudah adanya SOP pencatatan dan pelaporan (dibab

I),sudah adanya bukti pencatatan (laporan)
Promkes,sudah adanya bukti pelaporan capaian Promkes
kepada KAPUS (foto)sudah adanya bukti pelaporan
indikator kinerja Promkes ke DINKES (foto)
sudah adanya SK Kesling,sudah adanya bukti
pencapaian target indikator Kesling
sudah adanya RPK Tahunan dan bulanan kesling,sudah

adanya KAK,SK dan SOP Kesling,sudah adanya bukti
pelaksaan kegiatan Kesling(DAUN) tapi belum lengkap
Sudah adanya jadwal Pemantauan Kesling dan hasil

pemantauan capaian kesling
sudah adanya RTL Kesga dari RPK bulanan,sudah

adanya bukti hasil TL Kesga
(R) sudah adanya SOP Pencatatan dan pelaporan Kesga

(di Bab I),sudah adanya bukti pencatatan indikator kinerja
Kesga,sudah adanya bukti pelaporan capaian indikator
kepada KAPUS dan sudah ada bukti pelaporan indikator
kinerja ke DINKES
(R) sudah adanya SK Kesga (AKI,AKB),sudah adanya
bukti dan analisis pencapaian target
sudah adanya RPK tahunana dan bulanan Kesga,sudah

adanya KAK,SK,SOP Kesga,sudah adanya bukti
pelaksanaan Kesga(DAUN)
Sudah adanya jadwal pemantauan dan hasil pemantauan

kegiatan Kesga beserta analisisnya
sudah adanya RTL Kesga dari RPK bulanan,sudah

adanya bukti hasil TL Kesga
(R) sudah adanya SOP Pencatatan dan pelaporan Kesga

(di Bab I),sudah adanya bukti pencatatan indikator kinerja
Kesga,sudah adanya bukti pelaporan capaian indikator
kepada KAPUS dan sudah ada bukti pelaporan indikator
kinerja ke DINKES
(R) sudah adanya SK indikkator Gizi,bukti capaian dan
analisis
sudah adanya RPK tahunan dan bulanan Gizi,(R) sudah

adanya KAK,SK,SOP Gizi,sudah adanya bukti
pelaksanaan
sudah adanya RPK tahunan dan bulanan Gizi,(R) sudah

adanya KAK,SK,SOP Gizi,sudah adanya bukti
pelaksanaan
sudah ada RTL dari RPK bulanan tetapi belum ada TL

kegiatan Gizi
(R) sudah adanya SOP pencatatan dan pelaporan ( di

bab 1 ),sudah ada bukti pencatatn indikator Gizi,bukti
pelaporan indikator Gizi Kepada KAPUS dan sudah ada
bukti pelaaporan indikator kinerja ke DINKES (laporan
EPPGBM)
(R) sudah adanya SK Kegiatan P2P,sudah adanya bukti
capaian target P2P,sudah adanya analisis bukti capaian
target P2P
sudah adanya RPK tahunan dan bulanan kegiatan P2P,

(R) sudah adanya KAK,SK,SOP Program P2P.
sudah adanya jadwal pemantauan kegiatan P2P,dan

hasil pemantauan kegiatan P2P
Sudah adanya RTL kegiata P2P
(R) sudah adanya SOP pencatatan dan pelaporan

kegiatan P2P,sudah adanya bukti pencatatan indikator
kinerja kegiatan P2P,bukti pelaporan capaian ke KAPUS
dan bukti pelaporan indikator ke DINKES (aplikasi
pelaporan)
(R) sudah adanya SKKegiatan UKM
pengembangan,sudah adanya hasil analisis Kegiatan
UKM pengembangan
(R) sudah adanya SK indikator dan target kinerja UKM

Pengmbangan
Sudah adanya RPK tahunan dan bulanan Kegiatan UKM
Pengmbangan,(R) sudah adanya KAK dan SOP UKM
Pengembangan,sudah adanya bukti pelaksanaan UKM
Pengembangan(DAUN)
Telah dilakukan pemantauan secara periodik terhadap

capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan namun
belum berkesinambungan
hasil pemantauan dan bukti rencana tindak lanjut ada
(R) sudah adanya SOP pencatatan dan pelaporan

kegiatan UKM Pengembangan,sudah adanya bukti
pencatatan indikator kinerja,sudah adanya bukti
pelaporan capaian kepada KAPUS dan sudah adanya
bukti pelaporan indikator kinerja ke DINKES
(R) sudah adanya KAK kegiatan Supervisi
sudah adanya KAK dan Jadwal Supervisi pelaksanaan

pelayanan UKM

Puskesmas sudah melaksanakan analisis mandiri
terhadap proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
sebelum supervisi dilakukan
adanya bukti pelaksanaan supervisi (surat tugas,laporan
supervisi dan dokumentasi )
sudah adanya bukti penyampaian hasil supervisi
sudah ada bukti penyampaian hasil supervisi
sudah adanya jadwal dan bukti pemantauan kesesuaian

pelaksanaan kegiatan UKM dengan KAK,sudah adanya
bukti pemantauan pelaksaan kegiatan
sudah adanya jadwal minlok bulanan dan triwulan namun

hasil pembahasan terhadap pemantauan dan capaian
kegiatan
adanya TL perbaikan sesuai dengan hasil pemantauan
adanya bukti penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan

hasil pemantauan, namun bukti implementasi belum
lengkap
adanya bukti penyampaian informasi penyesuaian

rencana kegiatan
(R) sudah adanya SK Indikatorr kinerja pelayanan UKM

dI Bab 1)
(R) sudah adanya SK dan SOP Pencatatan dan
pelaporan (di Bab 1),sudah adanya bukti pengumpulan
data capaian indikator kinerja UKM
Sudah adanya bukti pembahasan capaian kinerja dengan
linspro (DAN)
Sudah adanya bukti RTL Sesuai dengan pembahasan

capaian
Sudah adanya bukti pelaporan capaian kinerja UKM ke

DINKES
Belum ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota terhadap laporan
upaya perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM
Puskesmas secara periodik.
Belum dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.
Sudah adanya SK dan SOP Penilaian Kinerja
adanya bukti RTL berdasarkan hasil pembahasan

capaian tetapi belum lengkap
sudah adanya bukti pelaporan kinerja ke DINKES
Belum ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota terhadap laporan hasil
penilaian kinerja pelayanan UKM
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota belum ditindaklanjuti.
87.77%
masih melengkapi data analisi

masihmelengkapi bukti evaluasi kegiatan
Melengkapi bukti jadwal pelaksanaan kegiatan UKM

kepada linsek dan litas program dengan DAUN
Melengkapi bukti analisis dan tindak lanjut dari keluhan
masyarakat
masih melakukan kunjungan dan intervensi

masih melengkapi bukti pelaksanaan intervensi
Melengkapi capaian capaian kinerja promkes

Melengkapi bukti pemantauan secara periodik terhadap
capaian indikator
masihmelengkapi analisis mandiri

Membuat bukti umpan balik (feedback) dari dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota terhadap laporan
upaya perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM
Puskesmas secara periodik.
Membuat tindak lanjut terhadap umpan balik dari dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota.
Melengkapi bukti RTL berdasarkan hasil capaian
Membuat bukti umpan balik (feedback) dari dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota terhadap laporan hasil
penilaian kinerja pelayanan UKM
Membuat tindak lanjut hasil umpan balik (feedback) dari

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM
Nama Puskesmas :
Kab./Kota
Petugas :

a
3.1 3.1.1
3.2 3.2.1
b
c
a
3.3 3.3.1
3.4 3.4.1
a
3.5 3.5.1
b
3.6 3.6.1
3.7 3.7.1
c
a
3.7.2
3.8 3.8.1
a
3.9 3.9.1
c
d
a
3.10 3.10.1
g
PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM
ember 2023

Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi
dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala, dan
10
kebutuhan khusus (R).
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman,

protokol kesehatan, dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien 10
(R, O, W, S).
Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah

dipahami, dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan,
proses dan alur pendaftaran, proses dan alur pelayanan,
rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas rawat 10
inap (O, W).
Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk

rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D, W).
10
Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna oleh

tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan sesuai dengan panduan praktik klinis, termasuk
penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R, D, O, W). 10
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat

dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat
dan/atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk
melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan medis 10
sesuai dengan kewenangan delegatif yang diberikan (R, D).
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,
dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil
kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien 10
(D, W).
Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan asuhan

secara kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan dan
panduan praktik klinis dan/atau prosedur asuhan klinis agar
tercatat di rekam medis dan tidak terjadi pengulangan yang 10
tidak perlu (D, W).
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi

serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O). 5
Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai

tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan 10
penolakan tersebut (D).
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai

tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur
yang ditetapkan (R, D, O, W, S). 10
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa

dan distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai
10
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R,
D, O).
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan

yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (R, D,
O, W). 10
Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status

fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas
dicatat dalam rekam medis pasien (D). 5
Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi

pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
10
pasien (R, D, W).
Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku
untuk mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (R, D,
TDD
O, W).).
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan

jadwal dan pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan (R,
TDD
D, O, W)
Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang

pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan
bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien (D). TDD
Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan,

memberikan, dan memantau pelayanan gizi (D, W). 5
Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam

rekam medisnya (D). 5
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang

lain melaksanakan pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak
lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria
pemulangan (R, D). 5
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang

berkepentingan saat pemulangan atau rujukan (D, O, W). 10
Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi rujukan

dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan
kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin
kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang lain (D, W). 10
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi

tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi terlebih
dahulu kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien,
indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang dimiliki
agar keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan dapat 10
terjamin (D,
W).
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi

yang lengkap meliputi situation, background, assessment,
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, W).
5
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan
kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan
balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 10
ditetapkan (R, D, O).
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan

tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D, O, W). 10
Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam

formulir pemantauan (D). 5
Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan dari

sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal meliputi kegiatan: (1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
10
(7) penjaminan mutu;
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).
Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang

terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan, dan
tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan
yang melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan;
apabila ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di rekam 10
medis, dilakukan koreksi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, O, W).
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai

rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan
10
nilai kritis pemeriksaan laboratorium (R).
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan

jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan
penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika 10
reagen tidak tersedia (R, D, W).
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1)

sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan 10
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal
dilakukan terhadap pelayanan laboratorium sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D, O, W). 5
Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu pelaporan

hasil pemeriksaan laboratorium (D, W). 10
Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D).

10
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis

pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman dan 10
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh

tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, O, W). 5
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar

pada setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W) 10
Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi dan

cara penggunaan obat (R, D, O, W). 10
Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan

dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat gawat
darurat, lalu dipantau dan diganti tepat waktu setelah 5
digunakan atau jika kedaluwarsa ( R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan

obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium (D, W).
5
FAKTA DAN ANALISIS
sudah tersedia SK dan SOP tentang prosedur yang

mengatur identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien
dengan risiko, kendala, dan kebutuhan khusus
Tersedia SK Pelayanan Klinis, SK kewajiban
menginformasikan Hak Dan kewajiban serta keselamatan
pasien, SOP pendaftaran, SOP informed consent,
beserta alur pelayanan dan alur pendaftaran
Tersedianya informasi tentang Jenis Pelayanan, Jadwal

Pelayanan dan Informasi kerjasama rujukan
Dokumen General Consent sudah tersedia dan

dilaksanakan
Tersedia SK pelayanan klinis tentang pengkajian,

rencana asuhan, pemberian asuhan dan pendidikan
pasien/keluarga, SOP pengkajian awal klinis (screening)
yang meliputi: kajian medis, kajian penunjang medis, dan
kajian keperawatan, SOP Penulisan Rekam Medis
termasuk penulisan jika ada penanganan nyeri (lokasi
nyeri) dan Hasil pengkajian awal perawat dan dokter
yang dituangkan
Tersedianya ke dalam form
SK pelimpahan pengkajian
wewenang, SOPskrining
pelimpahan wewenang, dan dokumen kualifikasi petugas
yang dilimpahkan sesuai dengan yang ditetapkan dalam
Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Tersedianya Form Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai
rencana, PPK, dan SOP (S-O-A-P) pada telaah rekam
medis
Tersedianya Form Catatan Perkembangan Pasien

Terintegrasi/CPPT dan terisi dengan baik dan lengkap
Tersedianya Formulir sebagai Bukti dilakukan pemberian

penyuluhan/pendidikan kesehatan kepada
pasien/keluarga dan Evaluasi pemahaman pasien dan
keluarga belum lengkap
Sudah lengkapnya Dokumen Informed Concent
Tersedianya SK tentang pelayanan klinis, SK tentang

triase, Panduan Tata laksana Triase, SOP triase, SOP
Penanganan gawat darurat dan ruangan dilakukan triase
Tersedianya SK tentang pelayanan rujukan dan SOP

Rujukan serta Bukti dilakukan komunikasi dengan RS
rujukan.
Tersedianya SK tentang pelayanan anastesi, SOP

pelayanan anastesi, dan telah dilakukan oleh
Dokter,dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan
Telah dicatat dalam rekam medis pasien : jenis, dosis,

dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status fisiologi
pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas
namun belum lengkap
Tersedianya SOP Konseling Gizi

Puskesmas Rawat Jalan
Puskesmas Rawat Jalan
CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)

dalam rekam medis sudah dilakukan secara lisan namun
belum dilakukan dalam bentuk pengisian form
CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)

dalam rekam medis sudah dilakukan secara lisan namun
belum dilakukan dalam bentuk pengisian form
Tersedianya SK pelayanan klinis tentang kriteria

pemulangan pasien gawat darurat, pasien dengan
persalinan dan bayi, SOP pemulangan dan tindak lanjut
pasien, namun belum tercatat rekam medis pasien/ CPPT
Ada Telaah catatan dalam resume medis yang diberikan

kepada pasien, didalam rekam medis oleh tenaga medis
pada saat pelaksanaan pemulangan pasien/rujukan
Surat Persetujuan rujukan, Informed consent sudah ada.
Namun belum terisi di Rekam Medis tentang pelayanan
rujukan dan persetujuan untuk dilakukan rujukan
Sudah ada Bukti komunikasi efektif SBAR dengan

fasilitas kesehatan rujukan, Telaah Rekam medis
(catatan stabilisasi pasien sebelum dirujuk ke FKTRL),
Ceklist persiapan pasien rujukan.
Sudah ada Resume pasien, Bukti serah terima pasien

yang dilengkapi dengan SBAR. Tidak ada stempel
FKTRL serta nama petugas yang menerima rujukan,
Surat Rujukan dan form monitoring selama rujukan tetapi
belum lengkap
Tersedianya SK tentang rujuk balik, SOP Rujuk Balik,
SOP Kajian ulang kondisi pasien rujuk balik FKTRL dan
tindak lanjut serta Surat rujuk balik dari RS terhadap
pelaksanaan pengkajian ulang kondisi pasien program
rujuk balik
Pelaksanaan tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan
balik rujukan dilakukan namun Telaah rekam
medis/CPPT tentang tindak lanjut rekomendasi umpan
balik rujukan tidak tertulis
Telah dilakukan Hasil pelaksanaan monitoring proses

rujukan balik dalam CPPT namun belum lengkap
Tersedianya SK penyelenggaraan rekam medis, SK
tentang akses rekam medis, SOP pelayanan rekam
medis, SOP pengisian rekam medis, Kelengkapan rekam
medis terhadap penyelenggaraan rekam medis di
Puskesmas Singkatan yang boleh dan tidak boleh dipakai
dalam rekam medis, Penulisan Riwayat alergi pasien
pada rekam medis, penyelenggaraan, pendistribusian,
pengolahan data dan pengkodean dan penyimpanan
Rekam Medis telah diisi secara lengkap oleh Dokter,

Dokter gigi dan / atau tenaga kesehatan
Tersedianya SK jenis pelayanan laboratorium, SK

tentang rentang nilai normal laboratorium, SK tentang
nilai kritis laboratorium, . SOP – SOP terkait pelayanan
laboratorium dan pengelolaan limbah
Tersedianya SOP pelabelan reagen esensial dan bahan
lain, SOP penyimpanan reagen esensial dan bahan lain,
SOP Bahan Medis Habis pakai (bahan dan alatnya), SOP
penyampaian pelayanan laboratorium jika reagen belum
dilengkapi
Tersedianya SOP jika terjadi tumpahan reagen dan
pajanan petugas, SOP pelayanan laboratorium meliputi
angka 1 s.d. 9 sesuai pokok pikiran
Tersedianya SK tentang pelaksanaan PMI dan PME,
SOP Pemantapan Mutu Internal, SOP Pemantapan Mutu
Eksternal, Bukti pelaksanaan PMI dan PME, Bukti
pelaksanaan perbaikan bila terjadi penyimpangan belum
lengkap
Tersedianya Bukti hasil evaluasi terhadap waktu

pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium dan Bukti Hasil
tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi
Tersedianya Formularium Obat Puskesmas, Bukti
Penyusunan Formularium Obat
Tersedianya SK tentang pelayanan kefarmasian, SOP
tentang pengelolaan sediaan farmasi dan bahan habis
pakai, LPLPO serta bukti pengawasan pengelolaan dan
penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan, Bukti
Tersedianya SOP rekonsiliasi obat, SOP pelayanan
farmasi klinik, Bukti rekonsiliasi obat, Bukti asuhan
farmasi dalam CPPT rekam medis terhadap pelaksanaan
rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik namun
belum lengkap
Tersedianya SOP kajian resep dan pemberian obat dan

Bukti tentang kajian resep dan pemberian obat
Sudah ada SOP pemberian informasi obat (PIO)
terhadap pelaksanaan PIO
Tersedianya SOP penyediaan dan penyimpanan obat
gawat darurat, SOP pemantauan/ monitoring obat gawat
darurat secara berkala, Bukti penyediaan obat emergensi
serta monitoringnya yang belum lengkap
Tersedianya Bukti evaluasi ketersediaan obat dan

kesesuaian peresepan dengan formularium, Bukti hasil
tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi obat dan
kesesuaian peresepan dengan formularium namun belum
lengkap
85.90%
melengkapi bukti pembverian penyuluhan /pendidikan
kesehatan kepada pasien/keluarga
Melakukan catatan di rekam medis terhadap Jenis, dosis, dan

teknik anestesi lokal dan pemantauan status fisiologi pasien
selama pemberian anestesi lokal oleh petugas secara benar
dan menjadi kebutuhan untuk menetapkan standar Puskesmas
Melengkapi CPPT ke dalam form yang disatukan dengan
rekam medis
Melengkapi CPPT dalam form yang disatukan dengan rekam

medis
Melengkapi form CPPT

Melengkapi hasil monitoring PRB dalam form CPPT
Melengkapi bukti pelaksanaan PMI dan PME bila terjadi
penyimpangan
Membuat form monitoring obat gawat darurat
Melengkapi bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap

ketersediaan obat dan kesesuaian peresepan dengan
formularium
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL
Nama Puskesmas :
Kab./Kota :
Petugas :
4.1 4.1.1 a
4.2 4.2.1 a
b
4.3 4.3.1 a
b
c
4.4 4.4.1 a
e
f
4.5 4.5.1 a
f
g
S NASIONAL
ember 2023

Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam
rangka mendukung program pencegahan dan penurunan,
yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, W). 10
Ditetapkan program pencegahan dan penurunan stunting.

(R, W) 10
Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan pencegahan

dan penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi
spesifik dan sensitif sesuai dengan rencana yang disusun
bersama lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, prosedur, dan kerangka acuan yang telah 10
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program pencegahan dan
penurunan stunting (D, W).. 10

Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam rangka

penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi
yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, W).
10
Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi (R, W).
10
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana

pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir
termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal dan
neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai
dengan prosedur (R, D, O, W). 10
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa

persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
ditetapkan kewajiban penggunaan partograf pada saat
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi prarujukan
pada kasus komplikasi, termasuk pelayanan pada 10
Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan

jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi sesuai
dengan regulasi dan rencana kegiatan yang disusun 10
bersama lintas program dan lintas sektor (R, D, W).

terhadap pelaksanaan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi termasuk
pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan 10
pada bayi baru lahir di Puskesmas (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan

Ditetapkan indikator dan target kinerja program imunisasi

yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, W). 10
Ditetapkan program Imunisasi. (R)

10
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan
10
program imunisai. (R, D, O, W)
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai
vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R, D, O, W)
10
Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama
secara lintas program dan lintas sektor sesuai dengan 10
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut

upaya perbaikan program imunisasi (D, W).
10

Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan
tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisny. (R, D,
W). 10
Ditetapkan rencana program penanggulangan

tuberkulosis (R).
10
Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari

dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih (R) 10
Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai

dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan
prosedur (R, D, O, W). 10
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari

diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tindak
lanjut sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, dan 5
prosedur yang telah ditetapkan ( R, D, O, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program
penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan rencana
yang disusun bersama secara lintas program dan lintas 5
sektor (R, D, W).
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut

upaya perbaikan program penanggulangan tuberculosis
(D, W).
5

kepada kepala puskesmas, dinas kesehatan daerah
ditetapkan (R, D,W).
Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit tidak

menular yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, W).
10
Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak

Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas tenaga
terkait P2PTM (R, W).
10
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun bersama Lintas program dan
Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan, 5
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan
PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku
(R, D, O, W). 10
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara

terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan panduan
praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga 5
kesehatan yang berkompeten ( D, O, W).

terhadap pelaksanaan program pengendalian penyakit
tidak menular (D, W). 10
FAKTA DAN ANALISIS
R) Ada SK Indikator kinerja dan target terkait
pencegahan dan penurunan stunting (D) Capaian
indikator stunting disertai analisanya. (W) Kepala
Puskesmas , Pj UKM dan koordinator Gizi terkait
penetapan indikator, pencapaian dan analisanya.
(R) Sudah ada RUK dan RPK dan RPK Bulanan dan KAK
kegiatan pencegahan dan penanggulangan stunting yang
terintegrasi dengan RUK DAN RPK Pelayanan UKM Gizi.
(R)Sudah
(W)Kepalaada SK dan SOP
Puskesmas Komunikasi
, Pj UKM dan Koordinasi
dan koordinator Gizi di
Puskesmas,( D) Sudah ada bukti koordinasi kegiatan
pencegahan penurunan stunting yang sesuai dengan
RPK dan RPKB dan mengacu pada SK, SOP dan KAK
yang telah ditetapkan.(W)Kepala Puskesmas , Pj UKM
dan koordinator Gizi terkait penetapan indikator,
pencapaian dan analisanya.
(D)ada Jadwal Pemantauan dan evaluasi kegiatan

stunting sesuai jadwal, Hasil pemantauan sesuai dengan
jadwal.(W)Kepala Puskesmas , Pj UKM dan koordinator
Gizi terkait pemantauan dan evaluasi beserta tindak
lanjutnya.
(R)sudah Ada SK dan SOP tentang pencatatan dan
pelaporan , (D)Sudah ada bukti pencatatan kasus
stunting di puskesmas, sudah ada bukti pelaporan
stunting kepada Kepala Puskesmas dan Dinas
Kesehatan. (W) Kepala Puskesmas, Pj UKM dan
Koordinator Gizi , Dinas Kesehatan terkait pencatatan
(R)Sudah Ada SK indikator Kinerja Pelayanan Ibu dan
bayi , sudah ada target kinerja berserta capaian dan
analisisnya. (D) Bukti Pencapain indikaor Kinerja dalam
rangka penurunan jumlah kematian ibu dan bayi beserta
analisisnya.(W) Pj UKM dan koordinator dan pelaksana
pelayanan kesehatan ibu dan bayi terkait penggalian
informasi penetapan indikator, pencapaian dan
analisanya.
(R)Sudah ada RUK dan RPK dan RPK Bulanan terkait
dengan program AKI dan AKB yang terintegrasi dengan
RUK dan RPK pelayanan UKM Kesehatan Ibu dan anak.
Sudah ada KAK Penurunan AKI dan AKB. (W) Kepala
Puskesmas, PJ UKM Kordinator dan Pelaksana
Kesehatan Ibu dan bayi terkait penetapan program
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
bayi.
(R)Sudah ada SOP Ketersediaan obat, Bahan Habis
Pakai dan Prasarana Pendukung, Sudah ada SOP
Pelayanan kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal ( D)
Sudah ada bukti pengelolaan alat, obat dan dan bahan
habis pakai dan prasarana pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayi baru lahir termasuk alat kegawat
daruratan maternal dan neonatal. (O) Pengamatan
surveior terhadap ketersediaan alat, obat dan bahan
habis pakai .(W) PJ UKP PJ Pelayanan ibu dan bayi
terkait ketersediaan obat dan bahan habis pakai.
(R) Sudah ada SOP pelayanan ANC, pelayanan
Persalinan, SOP Pelayanan sesudah melahirkan,
pelayanan bayi baru lahir,Pengisian Partograf Stabilasi
prarujukan. (D) Bukti pelaksanaan pemberian pelayanan
ANC, Persalinan, Pelayanan Sesudah Melahirkan,
Pelayanan Baru Lahir, Pengisian Pantograf dan bukti
stabilisasi Prarujukan.
( R) Ada SK dan SOP Tentang Media komunikasi dan

koordinasi di Puskesmas. (D) Bukti Koordinasi
Pelaksanaan PROGRAM Penurunan Jumlah Kematian
Ibu dan Jumlah Kematian Bayi, sesuai dengan RPK Dan
RPKB serta mengacu Pada SK, SOP dan KAK
(D) Sudah ada Jadwal Pemantauan dan evaluasi dan

hasil pemantauan sesuai jadwal
(R) SOP Pencatatan dan Pelaporan( D)Bukti pencatatan

jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi, Bukti
Pelaporan Kematian Ibu dan bayi kepada kepala
Puskesmas dan Dinas Kesehatan
(R) Indikator Kinerja dan target imunisasi (D) Bukti

Pencapaian Indikator kinerja pelayanan imunisasi beserta
analisisnya
( R) RUK dan RPK, RPK Bulanan, KAK terkait kegiatan
program imunisasi
( R) SOP penyediaan Kebutuhan Vaksin dan Logistik (D)
Bukti pengelolaan Vaksin dan logistiknya.
(R) Sudah ada SOP Penyimpanan vaksin dan SOP
pemantauan suhu vaksin dan kondisi vaksin.( D) Bukti
Pemantauan suhu, Kondisi vaksin dan bukti terhadap
kalibrasi terhadap alat ukur suhu vaksin
( R) SK dan SOP tentang media kmunikasi dan
koordinasi puskesmas. ( D) Bukti koordinasi kegiatan
peningkatan cakupan dan mutu imunisasi dimana hasil
pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan RPKB
serta mengacu pada pada SK, SOP dan KAK
(D)ada Jadwal Pemantauan dan evaluasi kegiatan

perbaikan imunisasi sesuai jadwal, Hasil pemantauan
sesuai dengan jadwal.(W)Kepala Puskesmas , Pj UKM
dan koordinator P2P dan Pelaksana Imunisasi terkait
pemantauan dan evaluasi beserta tindak lanjutnya.
(R) SK,SOP Pencatatan dan Pelaporan( D)Bukti
pencatatan program imunisasi, Bukti Pelaporan Program
Imunisasi kepada kepala Puskesmas dan Dinas
Kesehatan
( R) Ada SK Indikator kinerja dan target kinerja
tuberkolosis (D) Capaian indikator tuberkulosis disertai
analisanya. (W) Kepala Puskesmas , Pj UKM dan
koordinator P2P dan pelaksanaan tuberkolosis terkait
penetapan indikator, tetapi pencapaian masih rendah
kegiatan program penanggulangan Tuberkolosis yang
terintegrasi dengan RUK DAN RPK Program
penanggulangan tuberkolosis.
( R) Sudah ada SK Tim TB DOTS
(R) Sudah ada SOP perhitungan kebutuhan logistik dan

pengelolaan OAT dan NON OAT . (D) Bukti perhitungan
kebutuhan OAT dan non OAT
( R) sudah ada SOP tata Laksana Kasus tuberkolosis( D)

Telaah Rekam Medik tetapi bukti pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut belum lengkap
( R) Ada SK dan SOP Tentang Media komunikasi dan
koordinasi di Puskesmas. (D) Bukti Koordinasi
Pelaksanaan PROGRAM Penanggulangan tuberkolosis,
sesuai dengan RPK Dan RPKB serta mengacu Pada SK,
SOP dan KAK belum lengkap
(D) Jadwal Pemantauan dan evaluasi kegiatan perbaikan

program penanggulangan tuberkolosis, Hasil
pemantauan sesuai dengan jadwal.(W)Kepala
Puskesmas , Pj UKM dan koordinator P2P dan
Pelaksana program penanggulangan tuberkolosis terkait
pemantauan dan evaluasi beserta tindak lanjutnya belum
lengkap
jumlah kasus TB, Bukti Pelaporan Kasus TB kepada
kepala Puskesmas dan Dinas Kesehatan
(R) Indikator Kinerja dan target kinerja PTM (D) Bukti

Pencapaian Indikator kinerja PTM beserta analisisnya
program Pengendalian Penyakit Tidak Menular. yang
terintegrasi dengan RUK DAN RPK Pelayanan P2P.
(W)Kepala Puskesmas , Pj UKM dan koordinator P2P
dan pelaksana PTM terkait penetapan indikator,
pencapaian dan analisanya.
(R)Sudah ada SK dan SOP Komunikasi dan Koordinasi di
Puskesmas,( D) Sudah ada bukti koordinasi program
pengendalian Penyakit Tidak Menular yang sesuai
dengan RPK dan RPKB dan mengacu pada SK, SOP
dan KAK yang telah ditetapkan.(W)Kepala Puskesmas ,
Pj UKM dan koordinator P2P dan Pelaksana PTM terkait
penetapan indikator, pencapaian dan analisanya.
(R) sudah SK dan SOP tentang pemeriksaan PTM Di
Posbindu, (D) Bukti Pelaksanaan Posbindu PTM
( D) Telaah Rekam Medis terkait tata laksana PTM belum

lengkap
(D) Sudah ada Jadwal Pemantauan dan evaluasi dan

hasil pemantauan sesuai jadwal tetapi belum lengkap
jumlah kasus PTM, Bukti Pelaporan Kasus PTM kepada
kepala Puskesmas dan Dinas Kesehatan belum lengkap
92.65%
melengkapi bukti pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
belum lengkap
koordinasi dengan tim terkait untuk penyusunan bukti
koordinasi
Melengkapi hasil pemantauan kegiatan perbaikan

program penanggulangan TB
koordinasi dengan tim terkait untuk penyusunan bukti

koordinasi
Melengkapi telaah Rekam Medis terkait Tata Laksana

PTM
BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
Nama Puskesmas : UPT Puskesmas Sitinjo

Kab./Kota : Dairi
Tanggal SA :
Petugas :
5.1 5.1.1 a
5.1.2 a
5.1.3 a
d
e
5.1.4 a
5.2 5.2.1 a
5.2.2 a
d
5.3 5.3.1 a
5.3.2 a
5.3.3 a
5.3.4 a
5.3.5 a
b
5.3.6 a
5.4 5.4.1 a
5.4.2 a
c
5.5 5.5.1 a
5.5.2 a
5.5.3 a
5.5.4 a
b
c
5.5.5 a
5.5.6 a
b
PUSKESMAS
uskesmas Sitinjo

Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan
persyaratan dilengkapi dengan uraian tugas, dan menetapkan 10
program peningkatan mutu (R, W).
Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan
mengevaluasi program peningkatan mutu (D, W). 5
Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan

melakukan tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara 5
berkesinambungan (D, W).
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas
program dan lintas sektor, serta dilaporkan secara berkala
kepada kepala Puskesmas dan dinas kesehatan daerah 5
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
(D, W).
Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang
dilengkapi dengan profil indikator (R). 10
Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator (D,

W). 5
Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu

Puskesmas berdasarkan tindak lanjut dari rencana perbaikkan 5
(D, W).
Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data
indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, W). 5
Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok

pikiran (D, W). 5
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis dalam

bentuk program peningkatan mutu. (R, D, W) 5
Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program

peningkatan mutu pada huruf c. (D, W) 5
Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala puskesmas
dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan 10
prosedur yang telah ditetapkan (D, W).
Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana
peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W). 5
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan mutu (D, W). 5
Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas

dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan LS serta
dilakukan pendokumentasian kegiatan program peningkatan 5
mutu (D, W).
Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun sekali (D, 10
W).
Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas (R, W). 10
Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D, W)

10
Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat

terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan dalam daftar 10
resiko (D, W).
Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas berdasar
evaluasi terhadap hasil identifikasi dan analisis risiko yang ada
pada daftar risiko yang memerlukan penanganan lebih lanjut 5
(D,W)
Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan dalam

perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk 10
meminimalkan dan/atau memitigasi risiko (D).
Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap rencana
penanganan (D,W). 10
Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota serta lintas program 5
dan lintas sektor terkait (D, W).
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti
analisis efek modus kegagalan (failure mode effect analysis)
minimal setiap setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang 10
diprioritaskan (D, W).
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur
diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi,
dan pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan prosedur 10
yang ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien

dengan kondisi khusus seperti yang disebutkan pada pokok
pikiran sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan 10
(R, D, O, W).
Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan

teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W). 10
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil

pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur,
yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam 10
medis, termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W, S).
Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima pasien

yang memuat hal kritikal dilakukan secara konsisten sesuai
dengan prosedur dan metode SBAR dengan menggunakan 10
formulir yang dibakukan (R, D, W, S).
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan

nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan
obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa 10
mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun (R,
D, O, W).
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-

obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu 10
diwaspadai (high alert) (D, O, W).
Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara
konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan
tindakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 10
ditetapkan (R, O, W, S).
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk
memastikan bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar (D, 10
O, W).
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan
medis untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab 10
atau meluruskan kerancuan (O, W).
Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada
standar WHO (R). 10
Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan (D, O, W). 10
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di rawat

jalan dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap sesuai
dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya untuk 10
mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko

terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi 10
pasien jatuh (D, W).).
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim
keselamatan pasien dan kepala puskesmas yang disertai
dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut terhadap 10
insiden (R, D, W).
Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan

Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut 10
sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan (D, O, W).
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan
menlakukan survei budaya keselamatan pasien yang menjadi
acuan dalam program budaya keselamatan (D,W). 10
Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan

menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung budaya
keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya
10
perbaikannya (D,
W).
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien

pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W). 5
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program
PPI yang terdiri atas (R, D): (1) implementasi kewaspadaan
isolasi yang terdiri atas kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau
lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga,
serta masyarakat, (3) penyusunan dan penerapan bundel
infeksi terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan 10
isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif
dalam penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan pelaporan

terhadap pelaksanaan program PPI dengan menggunakan
indikator yang ditetapkan (D, W). 5
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan

penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (D, W). 10
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko

infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang 10
tercantum dalam bagian Pokok Pikiran (D, W).
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip

kewaspadaan standar sesuai dengan Pokok Pikiran pada
angka (1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan prosedur 5
yang ditetapkan (R, D, O, W).
Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai

dengan angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga,
Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh
pihak ketiga sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- 5
undangan (D, W).
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan

Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien (D, W). 10
Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di

tempat pelayanan (O). 10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebersihan tangan secara periodik sesuai dengan ketentuan
yang ditetapkan (D, W). 5
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui

transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang dilayani di
Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta upaya
pencegahan penularan infeksi melalui transmisi airborne
dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa, penempatan
pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan regulasi yang 10
disusun
(R, O, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa,
penggunaan APD, penempatan pasien, dan transfer pasien 10
untuk mencegah transmisi infeksi (D, W).
Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya

outbreak infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas maupun di 10
wilayah kerja Puskesmas (D, W).
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai
dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan prosedur
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan 0
regulasi yang disusun (D, W).
FAKTA DAN ANALISIS
( R ) Sudah tertuang di RUK, Sudah ada SK Tim Mutu beserta
tugas dan wewenang, KAK Peningkatan Mutu
( D ) sudah ada bukti pelaksanaan dan evaluasi program

peningkatan mutu tetapi belum lengkap
( D ) sudah ada bukti penyusunan rencana peningkatan mutu

berdasarkan evaluasi dan sudah ada bukti hasil tindak lanjut
upaya peningkatan mutu
( D ) sudah ada bukti pelaksanaan komunikasi program
peningkatan mutu tetapi hanya kepada Lintas Program dan di
laporkan hanya kepada Kepala Puskesmas
( R ) sudah ada SK indikator mutu yang terintegrasi dengan

indikator kinerja puskesmas, sudah ada profil indikator mutu
puskesmas
( D ) sudah ada bukti pengukuran indikator mutu sesuai profil
indikator mutu dan periode pelaporan tetapi belum lengkap
( D ) sudah ada bukti evaluasi peningkatan mutu sesuai

dengan hasil pelaksanaan tindak lanjut tetapi belum lengkap
( D ) bukti dilakukan validasi data hasil pengukuran indikator

mutu belum lengkap
( D ) hasil analisis data yang dilakukan oleh tim mutu belum

lengkap
( D )bukti penyusunan rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

analisis belum lengkap
( D ) bukti tindak lanjut dan evaluasi program mutu belum

lengkap
( D ) sudah ada bukti pelaporan indikator mutu yaitu pengisian
inm
( D )bukti rencana dan pelaksanaan ujicoba peningkatan mutu

(PDSA)berdasarkan hasil evaluasi program mutu dan capaian
indikator mutu belum lengkap
( D ) bukti evaluasi hasil uji coba peningkatan mutu dan bukti
hasil tindak lanjut berdasarkan hasil evaluasi belum lengkap
( D ) sudah ada bukti dokumentasi ( laporan ) pelaksanaan

keberhasilan upaya peningkatan berupa yaitu berupa bukti
capaian di inm, belum ada bukti komunikasi hasil peningkatan
mutu dan bukti sosialisasi keberhasilan upaya peningkatan
mutu ke LP
( D ) sudah ada bukti pelaporan program peningkatan mutu
berupa laporan di applikasi inm dan Ikp
( R ) sudah ada SK tentang pelaksanaan manajemen risiko dan

SOP nya
( D ) sudah ada bukti pelaksanaan manajemen risiko yaitu

berupa SOP
( D ) sudah ada bukti identifikasi, analisis dan evaluasi risiko di

dlm daftar risiko atau register risiko
( D )Belum lengkap bukti profil resiko
( D ) sudah ada bukti rencana penanganan risiko, yang

diimplementasikan dalam RUK dan RPK Puskesmas
( D ) belum ada bukti pemantauan pelaksanaan rencana

penanganan risiko
( D ) penyampaian pelaksanaan manajemen resiko

Puskesmas beserta hambatan hanya kepada Kepala
puskesmas
( D ) sudah ada Bukti FMEA
( R ) sudah ada SK tentang pelaksanaan SKP dan SOP
pelaksanaan identifikasi pasien ( D ) sudah ada Bukti observasi
kepatuhan identifikasi pasien
( R ) sudah ada SOP pelaksanaan identifikasi pasien dengan

kondisi khusus ( D ) Bukti identifikasi pasien dengan kondisi
khusus yang tercantum dalam rekam medis
( D ) sudah ada bukti TBAK dan/atau bukti SBAR yang

dimasukkan dalam rekam medis pasien
( D ) di rekam medis sudah terlihat penulisan lengkap kondisi

pasien dan hasil pemeriksaan laboratorium, di buku / log
laboratorium sudah terlihat hasil pemeriksaan laboratorium
ditulis dan diisi lengkap
( R ) sudah ada SOP komunikasi efektif ( D ) Belum ada bukti

SBAR yang tercatat di formulir SBAR
( R ) sudah ada SK tentang panduan penyimpanan obat high

alert, LASA dan elektrolit konsentrat upt puskesmas SOP
pengelolaan obat yang perlu diwaspadai ( D ) sudah ada daftar
obat LASA dan High Alert
( D ) sudah ada daftar tilik pengawasan dan pengendalian

penggunaan narkotika dan psikotropika,
( R ) sudah ada SOP Penandaaan sisi operasi/tindakan medis
( D ) sudah ada Bukti pelaksanaan upaya untuk memastikan

benar pasien dan benar prosedur, sebelum dilakukan
operasi/tindakan medis. Bukti tersebut dimasukkan ke dalam
(rekam medis
D ) sudah ada bukti dilakukan penjedaan ( time out ) sebelum
operasi / tindakan medis
( R ) sudah ada SOP Langkah Kebersihan Tangan

( D ) sudah ada bukti observasi kepatuhan kebersihan tangan
di aplikasi inm
( R ) sudah ada SOP Pengkajian resiko pasien jatuh di ruang

tindakan, SOP Pengkajian Resiko Pasien Jatuh di Rawat Jalan
( D ) sudah ada evaluasi untuk mengurangi risiko terhadap

situasi lokasi yang diidentifikasi beresiko terjadi pasien jatuh
( R ) Sudah ada SK pelaporan insiden keselamatan pasien,

SOP pelaporan insiden keselamatan pasien secara internal,
SOP pelaporan insiden keselamatan pasien secara eksternal
( D ) sudah ada bukti pelaporan jika terjadi insiden baik yang
internal maupun eksternal, sudah ada bukti analisis, investigasi
insiden, sudah ada bukti tindak lanjut perbaikan untuk
mencegah terjadinya insiden secara berulang
( D ) sudah ada bukti pelaporan IKP melalui aplikasi pelaporan
IKP, baik pelaporan nihil atau pelaporan jika terjadi KTD atau
sentinel
( D ) sudah ada bukti observasi kepatuhan terhadap kode etik
dan peraturan internal Puskesmas
( D ) sudah ada SOP yang mengatur mekanisme atau sistem

laporan terhadap penemuan perilaku yang melanggar kode etik
dan peraturan internal
( D ) Belum lengkap bukti sosialisasi kode etik dan peraturan

internal, dimana komponennya terdiri dari unsur peningkatan
mutu dan keselamatan pasien, sudah ada bukti
tindak lanjut atas pelaporan adanya tindakan yang melanggar
kode etik dan peraturan internal
( R ) sudah ada SK PPI, SOP pelaksanaan PPI ( D ) sudah ada
dokumen Perencanaan PPI yang terdapat dalam RUK dan
RPK Puskesmas, sudah ada bukti Pelaksanaan PPI di
Puskesmas
( D ) ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi

pelaksanaan program PPI dengan indikator yang telah
ditetapkan, belum ada bukti penilaian kinerja PPI, bukti
rekomendasi perbaikan dan tindaklanjutnya dari hasil monev
program PPI belum lengkap
( D ) sudah ada identifikasi dan kajian risiko infeksi
( D ) sudah ada prioritas masalah PPI dan POA PPI sudah

dituangkan ke dalam dokumen ICRA, sudah ada evaluasi hasil
kegiatan program PPI
( R ) SOP penerapan kewaspadaan standar seperti

Penggunaan APD, pengelolaan Linen, penempatan pasien,
Dekontaminasi peralatan ( D ) belum ada bukti penerapan
kewaspadaan standar
( D )sudah ada mou pembuangan limbah dari dinas tetapi

belum lengkap sesuai peraturan perundang-undangan
( D ) sudah ada bukti edukasi kebersihan tangan kepada

petugas
( O )tersedia sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan

( D ) belum ada bukti audit kebersihan tangan yang ada hanya
dokumen observasi kepatuhan kebersihan tangan, sudah ada
bukti evaluasi penyediaan perlengkapan peralatan kebersihan
tangan tetapi belum ada bukti tindak lanjut
( R ) sudah ada SOP penetapan pelayanan untuk mencegah

transmisi dan SOP pemisahan pelayanan pasien
( D ) sudah ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan terhadap pelaksanaan penataan ruang periksa,
penggunaan APD, penempatan pasien dan transfer pasien
untuk mencegah transmisi infeksi
( D ) sudah ada identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya

outbreak infeksi tetapi sudah ada kebijakan penanganan
outbreak penyakit infeksi airborne
( D ) Belum ada bukti penanggulangan outbreak infeksi tetapi
belum ada evaluasi dan tindak lanjut
81.25%
Melengkapi bukti evaluasi peningkatan mutu
Melengkapi bukti rencana peningkatan mutu
Menjadwalkan pertemuan peningkatan mutu kepada Lintas

Sektoral dan di laporkan juga kepada Kepala Dinas Kesehatan
Melengkapi pengukuran indikator mutu
Melengkapi bukti evaluasi peningkatan mutu sesuai hasil

pelaksanaan tindak lanjut
Melengkapi Bukti validasi data hasil pengukuran indikator mutu
melengkapi hasil analis yang dilakukan oleh tim mutu
melengkapi bukti penyusunan rencana tindak lanjut

berdasarkan hasil analisis
melengkapi bukti tindak lanjut dan evaluasi program mutu

melengkapi bukti rencana dan pelaksanaan ujicoba
peningkatan mutu (PDSA)berdasarkan hasil evaluasi program
mutu dan capaian indikator mutu
melengkapi bukti evaluasi hasil uji coba peningkatan mutu dan
bukti hasil tindak lanjut berdasarkan hasil evaluasi
membuat bukti komunikasi hasil peningkatan mutu dan bukti

sosialisasi keberhasilan upaya peningkatan mutu ke LP
melengkapi bukti profil resiko yang merupakan resiko prioritas

berdasrkan evaluasi terhadap hasil identifikasi dan analisis
resiko yang ada pada daftar resiko yang memerlukan
penanganan lebih lanjut
melengkapi bukti sosialisasi kode etik dan peraturan internal,
dimana komponennya terdiri dari unsur peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, sudah ada bukti
tindak lanjut atas pelaporan adanya tindakan yang melanggar
kode etik dan peraturan internal
Melengkapi bukti rekomendasi perbaikan dan tindak lanjut dari
hasil monev PPI
Membuat bukti penerapan kewaspadaan standar
Melengkapi MOU pembuangan limbah dengan merinci secara

detai sesuai peraturan perundang -undangan
( D ) Melengkapi bukti tindak lanjut dari hasil evaluasi
membuat bukti penanggulangan outbreak infeksi tetapi belum

ada evaluasi dan tindak lanjut
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
NO
Nama Puskesmas
Jenis Puskesmas
Kab./Kota
Provinsi
Tanggal SA
Petugas
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
an ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
BAB
Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Bab II. Penyelenggaraan UKM yang berorientasi pada upaya promotf

dan preventf
Bab III. Penyelenggaraan UKP, Farmasi dan Laboratorium
Bab IV. Program Prioritas Nasional
Bab V. Peningkatan Mutu Puskesmas
CAPAIAN Puskesmas
: Sitinjo
: Rawat Jalan
: Dairi
: Sumatera Utara
: 22 Maret 2024
: Irma Manullang
matis.
TIDAK
CAPAIAN BAB
TERAKREDITASI
89.71% 1 KMP < 75%
87.77% 2 UKM < 60%
85.90% 3 UKPP < 50%
92.65% 4 PPN < 60%
81.25% 5 PMP < 60%
87.45%
TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI
DASAR MADYA UTAMA
≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 50% ≥ 60% ≥ 70%
≥ 60% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 60% ≥ 70% ≥ 75%

TERAKREDITASI
PARIPURNA
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%

SA32392 K 2, e

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SA32392 K 2, e

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I.

KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Puskesmas

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas

Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai

Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien

Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan petugas

Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik

Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan

Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk seluruh

Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam

Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan

Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi

Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan

Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring di

Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pencapaian

Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data,

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan

Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik dalam

Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai

Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja

Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan

Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga

Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial

Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan

Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).

Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan

Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya

Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang

Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan kompetensi,

Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik

Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap

Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai

Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi,

Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK

Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman

Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D, W).

Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap

Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan

Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang meliputi

Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala

Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi

Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).

Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan

Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan B3

Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal

Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D,

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan

Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O,