SURAT KUASA

Dengan memohon Rahmat dan Ridho Allah SWT. dilandasi cita-cita yang luhur semata-
mata untuk kepentingan Pemberi Kuasa, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : ADAM TIAR

NIM : 34223003
Tempat, tanggal lahir : Bau-Bau, 12 Februari 2005
Semester : IV (empat)
Alamat : Desa Lengora Pantai Kec. Kabaena Tengah
Kab. Bombana Prov. Sulawesi Tenggara
Selanjutnya dalam Surat Kuasa ini disebut Pihak I
(Pertama) atau Pemberi Kuasa,

------------------MEMBERI KUASA PENUH KEPADA :------------------

II. Nama : MUHAMMAD ANSAR
NIK : 3276030606810004
Tempat/Tgl Lahir : Balo, 06 Juni 1981
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl. Serua Raya Gg. H. Saal I RT/05 RW/01 No. 8
Kel. Serua Kec. Bojong Sari Depok Jawa Barat
Pekerjaan : Wiraswasta
Selanjutnya dalam Surat Kuasa ini disebut Pihak II
(Kedua) atau Penerima Kuasa,

Untuk mewakili saya dalam mengurus dan/atau mengajukan izin cuti saya pada
Akademi Maritim Jakarta Raya mulai tanggal 22 April 2024 s/d 21 Juni 2024 serta
menandatangani semua dokumen yang berhubungan dengan pengajuan izin cuti saya
dimaksud.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
tanpa ada paksaan dari siapapun juga, untuk dipergunakan seperlunya.

Lengora Pantai, 20 April 2024

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Meterai
10,000

MUHAMMAD ANSAR ADAM TIAR

 Kepada
Yth. Wakil Rektor Bidang Akademik
Akademi Maritim Jakarta Raya
di -
tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ADAM TIAR

Tempat, tanggal lahir : Bau-Bau, 12 Februari 2005
NIM : 34223003
Semester : IV (empat)
Alamat : Desa Lengora Pantai Kec. Kabaena Tengah
Kab. Bombana Prov. Sulawesi Tenggara

Melalui surat ini, saya bermaksud ingin mengajukan izin cuti kuliah selama 2 (dua)
bulan dalam semester IV (empat) mulai tanggal 22 April 2024 s/d 21 Juni 2024
dikarenakan urusan keluarga yang tidak bisa ditinggalkan atau diwakilkan. Hal ini
dengan pertimbangan yang mengharuskan saya untuk mewakili keluarga
menyelesaikan urusan dimaksud.

Demikian permohonan izin cuti ini saya ajukan, besar harapan saya untuk dapat
dimaklumi, atas perkenaan Bapak/Ibu saya sampaikan terima kasih.

Lengora Pantai, 20 April 2024

Hormat saya,

Meterai
10,000

ADAM TIAR