Format surat dibuat oleh:

SURAT PERMOHONAN
PENCABUTAN LAPORAN KEPOLISIAN

[Salo, April 2024]

Perihal : Menarik / Mencabut Laporan Kepada, Yth. Kapolres Kab.
Lampiran : 1 (Rangkap) Di. [tempat kapolres]

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Misridawati
Perkerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Jend Sudirman GG. Al Jihat RT/RW: 001/014, Bangkinang Kota,
Kampar

Bersama ini saya mengajukan permohonan pencabutan / menarik kembali laporan Polisi
Nomor : LP/B/77/III /2024/SPKT/POLRES KAMPAR/POLDA RIAU Tanggal 18 Maret 2024 yang
telah saya laporkan ke Polres Kampar

Atas permohonan yang saya ajukan, dengan ini saya selaku pelapor mencabut/ menarik
kembali Laporan Polisi yang telah saya laporkan ke Polres Kampar, dikarenakan Pihak Terlapor dan
saya sebagai korban telah melakukan perdamaian secara kekeluargaan, maka saya anggap perkara ini
sudah tuntas. Selanjutnya saya mohon petunjuk atas surat pencabutan saya (copy surat perdamaian
terlampir).

Demikian surat pencabutan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmai dan rohani, tanpa ada
tekanan dari pihak manapun. Atas terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terima kasih.

[Salo, April 2024]

Pelapor,

[materai]

[Misridawati]