Box Bedah Anak Polri Periode Januari 2024

**cuma ikutin dr. Wita aza**

Buku sakti : Ashcrafts Pediatric Surgery.pdf

kegiatannya ngikutin dr wita jadwalnya apa dihari itu.

Pagi : fu pasien
Siang : OK, Poli, Visit

● FU Pasien
yang dateng paling pagi liat e-mr pasien dr Wita ada berapa — trs bagi2 — follow up px —
masukkin ke cppt (CUMA S.O.A aja) pake akun dokternya
username: dr.wita
password: 1234
dokternya tau kita fu pasiennya dr CPPT yg kita tulis, jadi harus diisi ya! gapapa sebisanya,
dokternya jarang komen isian koas soalnya beliau jg isi lagi sendiri haha.

px dr wita pas minggu aku paling banyak 5/6 anak aja. jadi mulai fu jam 6 masi keburu (tp
tergantung kesepakatan temen box nya yaa)

nah abis fu pasien, kita jd spy, ada yg di roti O / depan hokben, ada yg di poli. biasanya si
tergantung jadwal ok, klo ok pagi biasanya dr. Wita OK>>Poli, tapi klo jadwal ok siang
Poli>>OK. pokonya jgn kelewat aja

● OK
1 koas asop, sisany nya ngeliatin. kebanyakan pas minggu aku sirkumsisi ec fimosis sm
appendektomi.
asop harus belajar pasiennya yaa, at least pasiennya kenapa dan operasinya apa, pelajari jg
anatominya biar mantepp. dokternya baik banget ngajarin, dikasi tindakan hecting jg.

dokternya suka nanya2, ini kenapa px nya? ini apa? kmrn ditunjuk preputium, glans penis,
corona, sm ada smegma. tanya nya kesemua sii, kalo pada gbs jawab, disuruh
baca/searching

abis ok, koas sisanya disuruh ngetikin laporan operasi, dokternya nnti dektein kok apa yg
hrs diisi. tp emg cepet ngomongnya wkwk, jd temen yg ga megang keyboard usahain bantu
catet di hp takutnya kelewatan.

● Poli
selama poli dokternya sering nyuruh koas buat periksa, periksa yg berkaitan aja, misal
hernia kita pegang benjolannya, limfadenopati kita pf kgb gitu2.

dicatet yaa kasus apa aja di hari itu, soalnya diakhir dr. Wita suka ajakin diskusi. diskusi nya
santaai tp serius?? pokonya banyak ilmunya sm beliau, kalo gabisa, dokternya nyuruh baca
di aschraft ( Ashcrafts Pediatric Surgery.pdf ) dr. Wita biasanya udh desclaimer suruh
baca apa topik apa gitu buat didiskusiin,
pas aku disuruh baca hernia sm app, tp br sempet diskusi yg hernia aja. pas diskusi gitu, yg
dibuka yaa buku aschraft, dokternya jg sambil buka bukunya.

● Visit
visit cuma ditanya kabar pasiennya hari ini gmn, gaperlu syair ronbes gitu, santaai aja
ceritain pasiennya. **kemarin jarang ikut soalnya selalu ada ilmiah siang.

KARAKTER DR. WITA

dokternya keibuan bangett. senang berdiskusi. kalo tanya, dijelasin dikit, trs disuruh baca
sendiri di buku aschraft.

satsetsatset, abis ok lgsg gas meluncur ke poli tanpa babibu.

—————————————————————-

OPERAN DARI SEBELUMNYA

Operan BA X BP
Bedah Polri - operan BA BP kloter Tobi

Bedah Anak dokternya cuma satu: Dr.Wita

● Orangnya baik tegas dan marah kalo nanya gabisa jawab cuma jangan kaku aja sama
beliau tapi jangan sok asik juga
● Baca buku aschraft beliau patokan semua disana tp kalo ada dari sumber lain gapapa
● Anatomi organ pencernaan belajarin dulu biar enak belajar aschraft nya dan beliau sering
iseng nanya anatomi
● Poli beliau mulai jam 8 tapi hari senin poli libur. Di poli setiap pasien bakal dibahas sama
beliau jadi kadang dapet kasus yg belum dipelajari wkwk
● Kring2 bangsal jam 9-10malem sebelum besok pagi nya follow up biar gasusah nyari
pasien beliau
● Bangsal anggrek pagi cek aja di bangsalnya kadang waktu kring2 pasien belum masuk tp
malam bisa tbtb ada pasien BA masuk bangsal
● Khusus di BA anak koas tulis cppt juga tp SOA nya aja jadi kalo follow up bener bener di
periksa sama kita dan ditulis di kertas cppt. Nanti abis dr nya visit diliat cppt nya yang kita
bikin

Intinya:
- malem h-1 kringkring
- paginya dateng visite pasien di bangsal
- tulis hasil soap di kertas cppt, kl grupku kmrn kertasnya kita pegang (gataro di rm)
- ke poli nunggu dokternya
- ikut poli, siapin handscoon, bantu pindahin pasien, suka disuruh pf
- trs dr poli biasanya ikt dia ke bangsal visite lapor hasil soap kt
- kalo ada Op ya ikut ke ok satu org asop hrs tau pasiennya kenapa dan mau diapain
- abis itu dia suka diskusi nanya2 gt tp baik kok. Biasanya ttg hirscsprung, obstruksi2,
hernia, hipospadia-hidrocel, ileus2
Poli BA
- Senin gaada poli BA, abis lapjag kalo ada ok ikut ok terus perkenalan, kalo ga ke poli dulu
nanya kakak perawatnya ada poli ga siapa tau mendadak ada
- Hari senin pagi tetep follow up pasien BA buat jaga2 krn beliau gatau mau visitnya kapan
- Poli BA terjadwal selasa s/d jumat, tiap malem bisa kring2 nanya pasien BA dimana aja
buat besoknya follow up, jangan lupa cek IGD juga
- hasil FU SOAP ditulis di kertas cppt yg di RM, sebelum nulis tanya ajaa bisa lgsg nulis atau
perlu dikasih space buat perawatnya ngisi cppt
- Materi dr Wita dsri ashcraft, kalo ada kasus apa biasanya buat didiskusiin setelah poli/visit
- Kalau mau OK, pastiin tau teori ttg kasus pasiennya misalnya pasien hernia scrotalis brarti
belajar ttg hernia krn pas OK bakal ditanya2 beliau
- Tiap pagi bagi 2 ajaa, ada yg standby poli sama IBS gituu krn dr nya ga nentu, suka tiba2
muncul gituu

—————————————————————-

OPERAN MATERI

Hirschsprung

Biopsi pasti di distal, sekitar 2cm dari rectum.

10% kasus hirschprung, mekonium bisa keluar < 24 jam

Secara anatomi, hirschsprung dibagi menjadi 5:

1. rectosigmoid
2. short / ultrashort segmen —> feses masih bisa keluar spontan, karena kolon masih ada
yang bisa dilatasi & feses di atas udah penuh sehingga peristaltik nya ngedorong ke bawah.
Bisa belasan tahun baru terjadi.
3. long segmen —> lebih cepet gejalanya muncul karena lebih banyak segmen yang
aganglion
4. total colon
5. seluruh kolon

Semakin panjang segmen aganglion, keluhan semakin cepat timbul.

Anamnesis orang dewasa:

1. riwayat konstipasi kronis
2. distensi abdomen
3. enterocolitis —> malnutrisi (gagal tumbuh) PASTI PADA HIRSCHSPRUNG‼
4. perut melebar ke samping (seperti kodok)

Pasien datang lahir dengan kembung, keterlambatan mekonium, ciri khas:

1. feses encer, berbau
2. warna lebih coklat
Apa yang mau dilakukan?
- dekompresi (pasang NGT, kateter, rectal tube) —> untuk mencegah enterocolitis
pertanyaan obstruksindr. wita
1. Jenis obstruksi? Letak rendah letak tinggi, jenis lain mekanik (mekanik strangilata atau
simpel obstrujcted) dan paralitik
2. Jika mekanik, kemungkinan apa aja?
3. Jika paralitik kemungkinan apa aja?
4.Obstruksi yg hrs d op, jenis yg bagaimana?
5. Tanda tanda obstruksi? Ada strangulata, berarti ada nekrosis, cthnya d intususepsi,
volvulus
6. Apa tg perlu d tanya d pasien obstruksi? Riwayat bab, riwayat meconium, riwayat mual
muntah, ada sesak atau engga (terkait penekanan), ada obstruksi berulang atau ga?
7. Kalo pasien bs bab, berarti obstruksi tidak total
Faktor risiko : gangguan pola makan, malnutrisi
kalo makan bagus tp bab susah? Bs obstruksi psikogenik (gagal toilet training), gimana
bedain sama hirchsprung?
8. Kalo obstruksi, dd nya bs apa aja? Intususepsi, hirsprung
9. Drfinisi hirsprung?
Bedain psikogenik dg hirsprung? Psikogenik biasanya muncul stlh pola makan d ganti
10. Pemeriksaan pekak hepar wajib dilakukan di pasien obstruksi, kenapa penting d pasien
dg distensi abdominal? Untuk bedain distensi krn udara bebas atau obstruksi (penting)
11. Pf abdomen obstruksi? Rash kemerahan di area kemaluan, kenapa?
12. Pada rt yg khas pada hirsprung? Feses menyemprot
13. Khas foot ball sign? Gambar bulet bulet udara bebas
14. Apakah boleh hirsprung boleh citp? Bisa kalo distensi masif, tanda obstruksi hebat,
gangguan compartment syndrome
15. Terapi konservatif hirsprung? Dekompresi dg rectal tube, ngt, pemasangan kateter untuk
mengurangi tekanan dr vu
16. Kalo bener dekompresi krn obstruksi? Paracentesis pada umbilikus
17. Kalo ada perforasi, apa yg bahaya? Gangguan pernapasan, shg bs gagal napas dan
cardiac arrest krn compartemen syndrome
18. Yg khas pd hirsprung yg bedain dg obstruksi biasa? Bab nya pd hirsprung biasanya
berbau krn enterocolitis

dr. wita
obstruksi saluran cerna
1. obstruksi dibagi jadi : letak tinggi vs letak rendah, mechanical vs paralitik, strangulasi vs
simpel
2. batas letak tinggi dan rendah : ligamen tirch
3. pembagian obstruksi mechanical : berdasarkan sumbatan ada total dan parsial,
berdasarkan jenis ada intralumen dan ekstralumen

trus sebut contoh2nya

3. apa yg harus d anam dan pf di pasien obstruksi? sesuai d atas

pf jgn lupa rectal toucher,darm stiefung dan countour, pekak hepar (terutama kalo pasien
distensi). PF PENTING untuk tau sausage sign : palpasi dr ileocecal ke arah tengah, krn
lokasi invaginasi bnyk di ileocaecal

4. pemeriksaan penunjang dan gambaran khas radiologis, suruh sebutin! atresia : double
bubble (di dd/ dengan midgut volvulus), coil string, volvulus : coffee bean, beak sign.
PENTING liat distribusi gas di colon untuk liat lokasi obstruksi d mana

5. jenis jenis stoma pada colostomy dan aplikasinya, cth side to end di atresia jejunum

appendicitis

obstruksi --> cairan gabisa keluar --> dilatasi --> 3 vaskularisasi (limfe, vena, arteri)
1. limfe --> edema
2. vena --> kesumbat perbesaran limfe --> peningkatan tekanan hidrostatik -->
ke interstisial --> tambah edema
3. arteri --> iskemik --> nekrosis

nyeri visceral --> nyeri di organ dalam, gak tajam, gak jelas
⁃ midgut --> sering ada di umbilical
PF appendicitis --> rangsang peritoneal

peritoneum: visceral
parietal: meliputi

app perforasi
Tanda-tanda dari inflamasi yaitu kemerahan (rubor), panas (kalor), bengkak (tumor), nyeri
(dolor), dan hilangnya fungsi (function laesa) (Soenarto, 2014).
hilang fungsi --> fs dari colon menurun --> diare krn penyerapan cairan berkurang

intussusception
definisi
invaginasi usus proksimal (intussusceptum) ke dalam usus distal (intussuscipiens).

patofisiologi
bisa ada atau gaada 'lead point'
lead point: anomali atau kelainan intraperitoneal yang menghalangi atau menambat usus
dan bertindak sebagai titik utama dalam proses intususepsi.
mesenterium usus proksimal ditarik ke dalam usus distal --> tertekan --> obstruksi vena -->
edema dinding usus --> insufisiensi arteri --> iskemi --> nekrosis

primary intussusception
⁃ aka idiopathic intussuception
⁃ mayoritas dari kasus; kebanyakan pada infants
⁃ ga ada lead point
⁃ terjadi setelah ispa, gastroenteritis --> hipertrofi jaringan limfoid
⁃ sus e/ virus? (adenovirus >2 thn, rotavirus <2 thn
secondary intussusception
⁃ ada lesi berperan sbg lead point
⁃ lead point
⁃ tersering: meckel diverticulum, polyp
⁃ yg lain: appendix, hemangioma, carcinoid tumor, benda asing, ectopic
pancreas / gastric mucosa, hamartoma dari Peutz-Jeghers syndrome, lipoma
⁃ jarang terjadi; insidensi meningkat dgn usia (lymphoma & small bowel
tumors)
⁃ penyakit sistemik; Henoch-Schönlein purpura & kistik fibrosis
⁃ sus e/ lain; celiac disease & clostridium difficile colitis

clinical presentation
⁃ triad klasik:
⁃ nyeri abdomen cramping & intermittent
⁃ "currant jelly" stools
⁃ pf: palpable mass
⁃ nyeri abdomen; mendadak, muntah
⁃ obstruksi berlanjut --> penurunan bowel movement --> bilious emesis &
disensi abdomen
⁃ bab berdarah; iskemi --> pengelupasan mukosa & kompresi kelenjar mukosa
--> gumpalan mukoid merah & "currant jelly stool"

pemeriksaan fisik
⁃ lagi gk episode; ttv normal, pf gk terlalu tampak
⁃ temuan fisik bermakna:
⁃ audible peristaltic rushes
⁃ palpasi sausage-shaped / curved mass
⁃ RLQ: dance sign (tampak datar saat massa ditarik ke arah cephalad)
⁃ RT: lendir, darah klo udh berlanjut
⁃ perburukan & terjadi iskemi usus: dehidrasi, demam, takikardia, hipotensi (krn
bakteremia & nekrosis usus)
⁃ kalo udh prolaps melalui anus: tiati salah jd prolaps recti
⁃ pf pake lubricated tongue blade di sisi massa sebelum reduksi
⁃ kalo bisa masuk 1-2 cm --> kemungkinan intussusception

diagnosis
abdominal radiography:
⁃ abdominal mass
⁃ distribusi gas & fecal tidak merata
⁃ air fluid level
usg
⁃ transverse: target / doughnut lesion (dinding usus & lemak mesenterik)
⁃ longitudinal: pseudokidney
ct scan
⁃ utk liat penyebab intussiception ~ keganasan (limfoma)
⁃ temuan: target / doughnut sign
non-op management
⁃ ngt: dekompresi abdomen
⁃ bowel rest & IV
⁃ DL & serum elektrolit
⁃ air or contrast enema; first line treatment
⁃ kontraindikasi: perforasi, peritonitis, hipotensi

hydrostatic & pneumatic reduction

⁃ air or water-soluble isotonic
⁃ dimonitor scr fluoroscopic --> udara ke rectum
⁃ tekanan aman
⁃ younger infants: 80 mmHg
⁃ older infants: 110-120 mmHg
⁃ efek samping
⁃ tension pneumo-peritoneum

op management
⁃ laparoscopy
⁃ laparotomy

recurrent intussuception
⁃ pada 10% non op management

Macam-macam luka operasi:

1. Clean wounds (contoh: hernia, tumor payudara, tumor kulit, tulang) —> tidak perlu
antibiotik
2. Clean contaminated wounds —> terjadi karena rongga abdomen itu tidak ada kuman, tp
saat saluran pencernaan dibuka, ada kontaminasi bakteri (contoh: apendiktomi) —> perlu
antibiotik tp profilaksis, sebelum operasi, setelah operasi tidak diberi antibiotik
3. Contaminated wound —> antibiotik terapeutik. Pemberian 5-7 hari.
4. Dirty and infection wounds

Anatomi apendiks di mana? di kanan bawah (regio mc burney), terletak dekat sekum, antara
sekum dan ileum terminal ada ileocaecal juntion/??? nama lain penemunya.
Ada divertikulum —> tonjolan tonjolan kecil di usus

Apendisitis = peradangan yang terjadi pada apendiks.

Tanda peradangan = rubor (kemerahan), kalor (panas), tumor (bengkak), dolor (nyeri),
function laesa (hilangnya fungsi).
Apabila menemukan tanda radang di luka operasi, buka saja langsung di bagian yg paling
bengkak. Biarkan terbuka, biasanya nanah keluar.
Prinsip jait luka, jangan rapat rapat, cukup 1 atau 2, memberikan celah jika ada cairan bisa
keluar.
Penyebab apendisitis: obstuksi. Bisa karena fekalith (sering pada dewasa), hiperplasia
limfoid (sering pada anak), tumor, benda asing.
Hiperplasia limfoid bisa karena infeksi. Infeksi bakteri, virus, parasit. Infeksi tidak hanya di
usus, tp sistemik atau bagian lain bisa menyebabkan hiperplasia limfoid di apendiks. Pada
anak yg app tidak perforasi, bisa tanpa operasi, karena saat diobati penyebab hiperplasia
limfoid maka limfoid bisa mengecil dan obstruksi tidak ada lagi. Namun jika karena fekalith,
tidak bisa tanpa operasi, kalaupun dikurangi inflamasinya, masih bisa terjadi rekuren
kembali. Pada app yg rekuren harus di apendiktomi.

Kenapa pada anak bisa perut kembung tapi diare?

Karena pada app perforasi, app pecah, nanah dimana mana, terjadi infeksi di kolon,
peristaltik menurun (paralitik), sehingga bagian proksimal (usus halus) dilatasi, dan pada
kolon penyerapan air tidak maksimal, sehingga terjadi bab cair.

Anak yg app belum perforasi bisa diberi resusitasi cairan.

Pada anak hb turun, target hb jika 10 maka rumus pemberian prc: (Hb target - Hb saat ini) x
BB x 3, maksimal 10-15ml/kgbb/hari

ATRESIA ANI

di pf nya ditemuin pekak hepar

fistula rektovesikal = urine keruh (pasang kateter)
tidak ada fistula = urine jernih

tahapan operasi
1. kolostomi
2. anoplasti
3. penutupan kolostomi

app
1. tindakan yang mau dilakuin? apendiktomi
2. yang bedain usus besar sama halus? usus besar ada taenia
3. lapisan usus? tunika mukosa, submukosa, muskularis, serosa
4. nama jahitannya apa? purse string
5. insisi dimana? mcburney
6. sasaran hasil usg? fekalit
7. setelah operasi pasien boleh makan ga? boleh
8. dikasih antibiotik ga? iya, dikasih profilaksis 30 menit sebelum operasi

invaginasi
masuknya bagian usus proksimal ke distal
paling banyak dimana? ileocecal
pemeriksaan ditemuin apa?
- dance sign (cecum teraba kosong)
- donut sign
- pseudo kidney
tindakan yang dilakuin? milking
HERNIA

ada 2 fase
fase abdomen
fase inguinoscrotal

penyebab : kegagalan processus vaginalis

testis gagal turun : gangguan hormon dan peptida kalsitonin

ILEUS OBSTRUKTIF DAN PARALITIK

Stoma