Nama pasien : Tn.

FS

Jenis Kelamin : laki-laki

Usia : 42 th

Alamat : Desa Gardusayang

b. Riwayat Penyakit

Autoanamnesis dengan pasien dilakukan pada tanggal 15 Desember 2021

Keluhan Utama : Benjolan di punggung sejak tiga bulan yang lalu

Keluhan Tambahan : Batuk

c. RPS :

Pasien datang ke puskesmas cisalak setelah mengalami kecelakaan. Pasien mengalami

kecelakaan saat mengendarai sepeda motor. Pasien mengalami luka robek pada kaki

kanan dan luka lecet pada kaki kiri. Tidak ada nyeri pada daerah lain. Pusing, mual,

muntah disangkal.

d. RPD :

Tidak ada

e. RPK :

Tidak ada
2.2 Pemeriksaan Fisik

a. Status Present

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Suhu : 36,5 °C

RR : 20x/menit

Saturasi Oksigen : 98%

Frekuensi nadi : 87 x/menit

Tekanan darah. : 120/80 mmHg

b. Status generalis

Kelainan mukosa kulit/ subkutan yang menyeluruh

Pucat : o.s. tidak pucat

Sianosis : tidak sianosis

Ikterus : tidak ikterus

Oedem : Tidak ada oedem pada ekstremitas, abdomen, dan regio lainnya

Turgor : Baik

Pembesaran KGB : Tidak ada pembesaran KGB leher, aksila, inguinal, dan KGB

lainnya

Kepala

Wajah : Simetris, normochepal

Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut

Mata : Sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), mata cekung (-/-),

oedem (-/-)

Hidung : Simetris, nafas cuping hidung (-), sekret (-)

Mulut : sianosis (-), bibir kering (-), Faring hiperemis (-), pembesaran

tonsil (-)

Leher

Bentuk : Simetris

Trakea : Deviasi (-)

KGB : Tidak terdapat pembesaran

Thorax

Paru

Bentuk : Simetris, normal

Inspeksi : Pengembangan paru kanan-kiri (+/+), retraksi (-), luka (-)

Palpasi : Pengembangan paru (+/+), nyeri (-/-)

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Wheezing (-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC IV midclavicula sinistra, frekuensi

normal
 Perkusi : Batas jantung normal

Auskultasi : BJ1 BJ2 murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Datar

Auskultasi : Bising usus (+) Normal

Perkusi : Timpani

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Ekstremitas

Tidak ada sianosis, oedem (-), gerak akif, CRT< 2 s

Status lokalis

Regio : Cruris dextra

Terdapat luka terbuka ukuran 4x1 cm, batas tegas, darah (+), kotor (+) nyeri (+),

krepitasi(-) deformitas (-), ROM DBN

2.6 Diagnosa Kerja

Vulnus appertum regio cruris dextra, vulnus excoriatum cruris sinistra

2.7 Tatalaksana

-Wound toilet dengan NaCl 0,9% dan betadin

-Luka ditutup salep antibiotik dan kassa kering serta hipafix

-Obat pulang:

Paracetamol 500 mg 3x1

Amoxicillin 500 mg 3x1

-KIE untuk konsumsi obat antibiotik sampai habis, menghindari luka terkena air, control tiga hari lagi
untuk evaluasi luka