BAB 2

STATUS PASIEN

Status Pasien

Tanggal Masuk RSAY : 13 Desember 2021

No RM :

2.1 Anamnesis

a. Identitas

Nama pasien : RA

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 35 th

Alamat : gardusayang

b. Riwayat Penyakit

Autoanamnesis dengan pasien dilakukan pada tanggal 13 Desember 2021

Keluhan Utama : Perut terasa perih sejak dua hari yang lalu

Keluhan Tambahan : Mual, pusing,

 c. RPS :

Pasien datang ke Puskesmas Cisalak dengan keluhan perut terasa perih sejak dua hari

yang lalu. Perih dirasakan hilang timbul. Pasien mengeluhkan ketika makanan masuk

akan terasa semakin perih. Pasien juga mengeluhkan mual dan ingin muntah. Selain itu

pasien juga mengeluhkan sering cepat merasa kenyang. Pasien juga mengeluhkan pusing.

Pasien mengatakan sering telat makan dan menyukai makan-makanan pedas dan asam.

d. RPD :

Sebelumnya pasien sering merasakan keluhan yang serupa

e. RPK :

Tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan serupa

2.2 Pemeriksaan Fisik

a. Status Present

Keadaan Umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

Suhu : 36,5 °C

RR : 20x/menit

Saturasi Oksigen : 98%

Frekuensi nadi : 84 x/menit

Berat Badan : 58 kg

Tinggi Badan :-
b. Status generalis

Kelainan mukosa kulit/ subkutan yang menyeluruh

Pucat : o.s. tidak pucat

Sianosis : tidak sianosis

Ikterus : tidak ikterus

Oedem : Tidak ada oedem pada ekstremitas, abdomen, dan regio lainnya

Turgor : Baik

Pembesaran KGB : Tidak ada pembesaran KGB leher, aksila, inguinal, dan KGB

lainnya

Kepala

Wajah : Simetris, normochepal

Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut

Mata : Sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), mata cekung (-/-),

oedem (-/-), terdapat benjolan pada mta

Hidung : Simetris, nafas cuping hidung (-), sekret (-)

Mulut : sianosis (-), bibir kering (-), Faring hiperemis (-), pembesaran

tonsil (-)

Leher

Bentuk : Simetris

Trakea : Deviasi (-)

KGB : Tidak terdapat pembesaran

Thorax

Paru

Bentuk : Simetris, normal

Inspeksi : Pengembangan paru kanan-kiri (+/+), retraksi (-), luka (-)

Palpasi : Pengembangan paru (+/+), nyeri (-/-)

Perkusi : Sonor-hipersonor

Auskultasi : Wheezing (-), fase ekspirasi memanjang

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC IV midclavicula sinistra, frekuensi

normal

Perkusi : Batas jantung normal

Auskultasi : BJ1 BJ2 murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Datar

Auskultasi : Bising usus (+) meningkat

Perkusi : hipertimpani

Palpasi : Nyeri tekan regio epigastric (+)

Ekstremitas

Tidak ada sianosis, oedem (-), gerak akif, CRT< 2 s

2.6 Diagnosa Kerja

Sindrom dispepsia

2.7 Tatalaksana

Nonmedikamentosa

-Istirahat yang cukup

-Edukasi untuk mengurangi makan-makanan asam dan pedas

Medikamentosa

-Ranitidin 3x1

-Antasida 3x1

-pct 3x1