BAB 2

STATUS PASIEN

Status Pasien

Tanggal Masuk RSAY : 28 November 2021

No RM : 000107

2.1 Anamnesis

a. Identitas

Nama pasien : Ny. EM

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 47 th

Suku :

Alamat : Desa Darmaga

b. Riwayat Penyakit

Autoanamnesis dengan pasien dilakukan pada tanggal 23 November 2021

Keluhan Utama : Nyeri-nyeri pada sendi

Keluhan Tambahan : Badan pegal-pegal,terasa kebas pada tangan kanan, sakit

kepala.
 c. RPS :

Pasien dating dengan keluhan nyer-nyeri pada bagian sendi lutut dan lengannya. Nyeri

dirasakan tiba-tiba. Nyeri memberat ketika malam atau pagi hari. Pasien juga

mengeluhkan tangannya terasa kebas pada bagian kanan dan sering kesemutan. Pasien

juga mengeluhkan sakit kepala. Sakit kepala hilang timbul dan dirasakan pada seluruh

kepala. Sakit kepala terasa seperti tegang. Keluhan sakit ketika melihat cahaya disangkal.

Keluhan sakit kepala berdenyut disangkal. Keluahan mual dan muntah disangkal.

d. RPD :

Pasien belum pernah mengalami keluhan yang serupa sebelumnya.

e. RPK :

Keluarga pasien tidak mengalami keluhan yang serupa. Keluarga tidak memiliki riwayat

alergi lainnya.

2.2 Pemeriksaan Fisik

a. Status Present

Keadaan Umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

Suhu : 36,5 °C

RR : 20x/menit

Saturasi Oksigen : 98%

Frekuensi nadi : 87 x/menit

Berat Badan : 62 kg

Tinggi Badan :-
b. Status generalis

Kelainan mukosa kulit/ subkutan yang menyeluruh

Pucat : o.s. tidak pucat

Sianosis : tidak sianosis

Ikterus : tidak ikterus

Oedem : Tidak ada oedem pada ekstremitas, abdomen, dan regio lainnya

Turgor : Baik

Pembesaran KGB : Tidak ada pembesaran KGB leher, aksila, inguinal, dan KGB

lainnya

Kepala

Wajah : Simetris, normochepal

Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut

Mata : Sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), mata cekung (-/-),

oedem (-/-)

Hidung : Simetris, nafas cuping hidung (-), sekret (-)

Mulut : sianosis (-), bibir kering (-), Faring hiperemis (-), pembesaran

tonsil (-)

Leher

Bentuk : Simetris

Trakea : Deviasi (-)

KGB : Tidak terdapat pembesaran

Thorax

Paru

Bentuk : Simetris, normal

Inspeksi : Pengembangan paru kanan-kiri (+/+), retraksi (-), luka (-)

Palpasi : Pengembangan paru (+/+), nyeri (-/-)

Perkusi : Sonor-hipersonor

Auskultasi : Wheezing (+), fase ekspirasi memanjang

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC IV midclavicula sinistra, frekuensi

normal

Perkusi : Batas jantung normal

Auskultasi : BJ1 BJ2 murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Datar

Auskultasi : Bising usus (+) Normal

Perkusi : Timpani

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Ekstremitas
 Tidak ada sianosis, oedem (-), gerak akif, CRT< 2 s

Hasil lab

Asam urat 7,7

2.6 Diagnosa Kerja

Gout Artritis

2.7 Tatalaksana

Nonmedikamentosa

-Istirahat yang cukup

-Edukasi diet Gout Artritis

Medikamentosa

-Allopurinol 2x1

-Vitamin B1 1x1

-Ibuprofen 3x1