Tanggal : 12/8/22

Nama pasien : An. J

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 8 tahun

No RM : B00376722

BB. : 28 Kg

Keluhan Utama : Pasien jatuh terpeleset di kamar mandi sejak 10 menit

SMRS

Keluhan Tambahan : Nyeri, perdarahan

RPS :

Pasien datang ke IGD RS PTPN dengan keluhan jatuh terpeleset di kamar mandi 10

menit SMRS. Terdapat luka pada bagian kepala. Nyeri (+), perdarahan aktif (+) mual (-)

muntah (-) pingsan (-).

RPD : Tidak ada

RPK : Tidak ada

Riwayat Alergi : Tidak ada

Pemeriksaan Fisik

Status Present

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

 Kesadaran : compos mentis

Suhu : 36,7 °C

Tekanan Darah. :

RR : 22x/menit

Saturasi Oksigen : 99%

Frekuensi nadi : 110x/menit

a. Status generalis

Kelainan mukosa kulit/ subkutan yang menyeluruh

Pucat : o.s. tidak pucat

Sianosis : tidak sianosis

Ikterus : tidak ikterus

Oedem : Tidak ada oedem pada ekstremitas, abdomen, dan regio lainnya

Turgor : Baik

Pembesaran KGB : Tidak ada pembesaran KGB leher, aksila, inguinal, dan KGB

lainnya

Kepala

Wajah : Simetris, normochepal

Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut

Mata : Sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), mata cekung (-/-),

oedem (-/-), terdapat benjolan pada mta

Hidung : Simetris, nafas cuping hidung (-), sekret (-)

Mulut : sianosis (-), bibir kering (-), Faring hiperemis (-), pembesaran

tonsil (-)

Leher

Bentuk : Simetris

Trakea : Deviasi (-)

KGB : Tidak terdapat pembesaran

Thorax

Paru

Bentuk : Simetris, normal

Inspeksi : Pengembangan paru kanan-kiri (+/+), retraksi (-), luka (-)

Palpasi : Pengembangan paru (+/+), nyeri (-/-)

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Wheezing (-), Rhonki(-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC IV midclavicula sinistra, frekuensi

normal

Perkusi : Batas jantung normal

Auskultasi : BJ1 BJ2 murni reguler, murmur (-), gallop (-)

 Abdomen

Inspeksi : Datar

Auskultasi : Bising usus (+) meningkat

Perkusi : timpani

Palpasi : Nyeri tekan regio epigastrik (-)

Ekstremitas

Tidak ada sianosis, oedem (-), gerak akif, CRT< 2 s

Status lokalis :

Vulnus laseratum regio scalp uk 7x1cm perdarahan aktif (+), Jembatan jaringan (-)

Diagnosa Kerja

VL regio Elbow

Tatalaksana IGD

-Wound toillete

-Hecting 5 jahitan

- ATS

Tatalaksana Rawat Jalan

-Cefadroxil syr 250mg/5ml 2xII cth

-Ibuprofen 3x1 ½ cth