PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI WAAS 01
Kp. Waas RT 05/RW 01 Desa Sukasari Kec. Pameungpeuk

Nomor Statistik Sekolah

1 0 1 0 2 0 8 1 7 0 3 7

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.2 / ……-SD / IV / 2024

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SD Negeri WAAS 01 Kecamatan Pameungpeuk
Kabupaten Bandung, Menerangkan bahwa :
a. Nama Peserta Didik : NAZMA DWI PUTRI
b. Nomor Induk (NISN) : 3137776244
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Kelas : V (Lima)

Sesuai dengan surat permohonan pindah sekolah dari orang tua / wali *) :
a. Nama Orang Tua / Wali : ERIS HARTATI
b. Pekerjaan : Buruh
c. Alamat : Kp. Waas RT 06 RW 01 Desa Sukasari Kec. Pameungpeuk

Telah mengajukan pindah sekolah ke :

a. Nama Sekolah : SDN TUTUGAN
b. Alamat Sekolah : Kp. Tutugan Naringgul, Kec. Naringgul, Kab. Cianjur
Prov. Jawa Barat
c. Dengan Alasan : Mengikuti Orangtua

Bersama ini kami lampirkan Laporan Penilaian Hasil Belajar (Raport) yang besangkutan dan
Surat permohonan pindah sekolah dati orang tua / wali *).

Pameungpeuk, 16 April 2024

Hormat saya,

IWAN HERMANSYAH, S.Ag.

NIP. 19750331 201410 1002

Gunting Disini

Setelah Peserta Didik tersebut diterima di sekolah tujuan, format dibawah ini agar diisi dan dikirim ke sekolah asal.

a. Nama Sekolah :
b. Status Sekolah :
c. Alamat Sekolah :
d. Desa / Kelurahan :
e. Kecamatan :
f. Kota / Kabupaten :
g. Propinsi :
h. Diterima tanggal :
i. Nama Peserta Didik :
g. Kelas :

Kepala Sekolah,

NIP.