PERMOHONAN IZIN PENELITIAN

Kepada Yth,
Bapak/Ibu, Dekan Fakultas........................................
Universitas Perintis Indonesia
Di Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawa ini :

Nama : Windi Zulmi Amanda

NIM : 2310263517
Nama Pembimbing 1 : Apt. Dr. Dewi Yudiana Shinta, M. Si
Nama Pembimbing 2 : M. Diki Juliandi,M.Biotek

Sehubungan dengan penelitian Tugas Akhir yang saya lakukan dalam bidang
Toksikologi Klinik dengan judul “Hubungan kadar cholinesterase dengan jumlah leukosit pada
petani sawit yang terpapar pestisida di ptpn nusa lima tandun”,
maka saya memohon kepada Bapak/Ibu untuk dapat memberikan saya surat rekomendasi untuk
melakukan penelitian pada instansi dibawah ini :

NO INSTANSI KEGIATAN
1 LABORATORIUM KLINIK THAMRIN Pengambilan Data terhadap sampel yang telah
PEKANBARU dikerjakan

2
3
4

Demikianlah surat permohonan ini saya buat, atas bantuan dan rekomendasi Bapak/Ibu berikan,
saya ucapkan terima kasih.

Pekanbaru, 18 April 2024

Pemohon,

(Windi Zulmi Amanda)

NIM : 23102613517

Mengetahui/Menyetujui
Ka. Prodi Pembimbing Akademik
..........................................................

(Apt. Dr. Dewi Yudiana Shinta, M.Si) (Def Primal, M.Biomed. PA)
NIDN : NIDN : 1026128401