PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

KECAMATAN CIKANDE
KANTOR DESA PARIGI
JI. Raya Jakarta - Serang Km.28 Ds. Parigi Telp.(0254) 406079
Email: Pemdesparigi2004@gmail.com Kode Pos 42185

SURAT KETERANGAN BELUM MEMILIKI RUMAH

Nomor : 022/ 2004 / 15 / 1/ 2024

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Parigi Kecamatan Cikande
Kabupaten Serang, menerangkan bahwa :

Nama : ADDIEN YOGA BAGUS SATRIA

NIK : 3604150503040002
Tempat & tgl lahir : Yogyakarta, 05-03-2004
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat Asal : Kp. Kedung Sampan RT. 00I/RW. 008 Desa Parigi
Kec. Cikande Kab.Serang Prov. Banten

Nama tersebut adalah benar berdomisili di Desa Parigi dan yang

bersangkutan belum memiliki rumah/ tempat tinggal.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan di
pergunakan semestinya.