PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS

SEKOLAH DASAR SWASTA ISLAM TERPADU

SDS IT AL HIDAYAH SUNGAI PAKNING
NPSN : 70038433 Email: sditalhidayahseipakning@gmail.com
Alamat : Jl. Karet RT 008 / RW 002 Dusun Sukaramai Desa Sejangat Kec. Bukit Batu

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :……………………………………………………………………
NIP :……………………………………………………………………
Jabatan :……………………………………………………………………
Asal Sekolah :……………………………………………………………………
Telepon/HP :……………………………………………………………………
menerangkan bahwa peserta didik atas nama;
1. Nama Lengkap :……………………………………………………………………
NISN :……………………………………………………………………
Kelas :……………………………………………………………………
2. Nama Lengkap :……………………………………………………………………
NISN :……………………………………………………………………
Kelas :……………………………………………………………………
*dan seterusnya sesuai jumlah peserta lomba

1. Benar merupakan peserta didik berstatus aktif dari (….diisi nama institusi sekolah…).
2. Mengikuti lomba Kompetisi Sains Nasional (KSN) SD.
3. Data-data peserta didik yang telah didaftarkan pada sistem Pusat Prestasi Nasional adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan.
4. Telah mendapatkan persetujuan Sekolah untuk mengikuti lomba Pusat Prestasi Nasional.
5. Berkelakuan baik dan tidak terlibat penyalahgunaan obat terlarang dan minuman keras.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
………., ………… 2021
Kepala Sekolah

STEMPEL
SEKOLAH

…………………………...
NIP.