DINAS KESEHATAN PROVINSI DKI JAKARTA

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

KECAMATAN CIPAYUNG

SERTIFIKAT LAYAK NIKAH

No : 468/SLN-CIPAYUNG/XVIII/2024

Diberikan kepada :

ARIF WIJAYA
3175101403050008
Sebagai Calon Pengantin Yang Telah Mendapatkan
Konseling dan Pemeriksaan Kesehatan
Sertifikat Ini Digunakan Sebagai Persyaratan Untuk Mendapatkan
Pengantar Nikah dari Kelurahan

PAKET PEMERIKSAAN YANG DIDAPAT

Paket Konseling Calon Pengantin
Pemeriksaan Fisik
Imunisasi TD
Pemeriksaan Laboratorium

1. Darah Lengkap Sudah Diperiksa

2. GDS Sudah Diperiksa

3. IMS Sudah Diperiksa

4. HIV Sudah Diperiksa

5. Hepatitis Sudah Diperiksa

Jakarta, 29 Arpril 2024

Ditandatangani secara elektronik oleh :
Kepala Puskesmas
Kecamatan Cipayung

dr. Yani Haryani Sachmar, MM

NIP. 19620511198803 2008