SELF ASSESSMENT TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI

Nama Vendor Gabungan Barang dan Jasa : CV. PENDOWO LIMO

Alamat : JL. P. Kusuma Bangsa No.21B – Kediri Kota
Hasil Produksi : Renovasi Relokasi
Jenis Produk dan Jasa : Renovasi Relokasi BRI Kcp Gatot Subroto
Timur
Spesifikasi :
Standar :

Uraian Penilaian Oleh Produsen

Biaya per 1 (satu) satuan produk
Biaya KDN Biaya KLN Biaya Total %
(Komponen Dalam (Komponen Luar TKDN
Negeri) Negeri)
a. Barang
Bahan/material langsung
Tenaga kerja langsung
Biaya tidak langsung pabrik
(factory overhead)
Sub Total Barang

b. Jasa
Tenaga Kerja
Alat kerja/fasilitas kerja
Jasa umum
Sub Total Jasa

Tota Biaya Produksi (Barang+

Jasa)

Pencapaian Nilai TKDN di atas dinyatakan sendiri (Self Assessment) oleh PT/CV/UD ……………….

Formulasi perhitungan :

% TKDN Jasa = Biaya Produksi – Biaya Komponen Luar Negeri x 100%

Biaya Produksi

= Rp…………….– Rp………………… x 100% =……..%

Rp…………………………
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat sebenar-benarnya, dalam kondisi sehat, serta tidak
berada dibawah tekanan pihak manapun juga. Atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan
terima kasih.

Hormat Kami,
Tempat,............................... 202X
PT/CV/UD..................................,
Pimpinan Perusahaan,

- TTD
- Cap Perusahaan

( _____________ Nama _____________ )

Jabatan : ________________________