PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KAB. WONOSOBO

JL. SOEKARNO-HATTA NO. 8, WONOSOBO
JAWA TENGAH - ID, KODE POS : 56311
TELEPON : 0286321412 FAX : 0286321412 EMAIL : -

PROVINSI : JAWA TENGAH (33)

KABUPATEN/KOTA : WONOSOBO (7)
KECAMATAN : WADASLINTANG (1)
DESA/KELURAHAN : KARANGANYAR (2005)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR KAB/KOTA
SKPWNI/3307/18032024/0003
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3307010511070591
2. Nama Kepala Keluarga : MARIYUN
3. Alamat : ANDONG LAWAK RT. 001 RW. 001
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : KARANGANYAR (2005) c. Kab/Kota : WONOSOBO (7)
b .Kecamatan : WADASLINTANG (1) d. Provinsi : JAWA TENGAH (33)
Kode Pos : 56365 Telepon :
4. NIK Pemohon : 3307014912980004
5. Nama Lengkap : ROHSITA

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : PERUMAHAN
2. Alamat Tujuan Pindah : BANDUNG KULON RT. 001 RW. 003
Dusun/Dukuh/Kampung : BANDUNG KULON
a. Desa/Kelurahan : BANDUNG (2008) c. Kab/Kota : BOYOLALI (9)
b. Kecamatan : WONOSEGORO (18) d. Provinsi : JAWA TENGAH (33)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : Nomor KK Tetap
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Numpang KK
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3307014912980004 ROHSITA 09-12-1998 ANAK
1 dari 1

WONOSOBO , 18 MARET 2024

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
DAN PENCATATAN SIPIL KAB. WONOSOBO

ROHSITA TARJO, S.Sos, M.Si.

NIK. 3307014912980004 NIP. 196508071986071001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN