SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
Tempat/Tangggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Telepon/HP :

Adalah Orang tua/wali dari

Nama Lengkap : FATHIYYAH NUR AZIIZAH

Tempat/Tangggal Lahir :
NISN : 19.1941
NPSN : 30402989
Nama sekolah : SD MUHAMMADIYAH 4 TERPADU SAMARINDA
Alamat : JL. KH. WAHID HASYIM 2 GANG AHIM 1 RT.52. Kel. Sempaja
Timur Kec. Smarinda Utara Kota Samarinda
menyatakan;
1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes
seleksi Olimpiade Olahraga Siswa Nasional (O2SN) dengan mematuhi semua ketentuan
yang berlaku.
2. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
………………., ………… 2024
Orang tua/Wali

(
)
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
Tempat/Tangggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Telepon/HP :

Adalah Orang tua/wali dari

Nama Lengkap : KEAVIN GHAISAN WAFRIE

Tempat/Tangggal Lahir :
NISN : 19.1958
NPSN : 30402989
Nama sekolah : SD MUHAMMADIYAH 4 TERPADU SAMARINDA
Alamat : JL. KH. WAHID HASYIM 2 GANG AHIM 1 RT.52. Kel. Sempaja
Timur Kec. Smarinda Utara Kota Samarinda
menyatakan;
1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes
seleksi Olimpiade Olahraga Siswa Nasional (O2SN) dengan mematuhi semua
ketentuan yang berlaku.
2. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
………………., ………… 2024
Orang tua/Wali

(
)