STANDAR K3

USUL/SARAN/
ELEMEN SKOR KETERANGAN
REKOMENDASI DEFINISI OPERASIONAL
Pengenalan potensi bahaya dan
pengendalian risiko di
puskesmas

identifikasi potensi bahaya dilakukan di setiap ruangan kerja dengan

a. Dilakukan identifikasi potensi melakukan inspeksi melalui survei jalan sepintas, melakukan
bahaya konsultasi dan diskusi dan melakukan peninjauan terhadap informasi
yang ada. Dibuktikan dengan adanya dokumen hasil identifikasi
Nilai 0 : tidak dilakukan identifikasi
: 10 Nilai 10: ada hasil dilakukan identifikasi

b. Dilakukan sosialisasi potensi Dilakukan sosialisasi potensi bahaya yang ditemukan kepada seluruh
bahaya yang ada kepada semua SDM yang ada agar mereka mengetahui bahaya di tempat kerja
SDM masing-masing. Dibuktikan dengan adanya bukti pertemuan
sosialisasi atau dengan menanyakan kepada petugas yang ada.
Nilai 0 : tidak dilakukan sosialisasi
: 10 Nilai 10: dilakukan sosialisasi

Dilakukan penilaian risiko meliputi identifikasi risiko, analisis risiko

c. Dilakukan penilaian risiko dan evaluasi risiko untuk menentukan tingkat risiko. Dibutikan dengan
adanya dokumen penilaian risiko.
Nilai 0 : tidak dilakukan penilaian risiko
: 10 Nilai 10: dilakukan penilaian risiko
 Pengendalian risiko merupakan tahapan terakhir dari manajemen
d. Dilakukan pengendalian risiko dilakukan setelah ada penentuan prioritas risiko dan metode
risiko K3 pengendaliannya. Dibuktikan dengan adanya dokumen hasil
Nilai 0 : bila tidak dilakukan pengendalian risiko
Nilai 5 : bila sudah ada rencana pengendalian risiko
Nilai 10: bila sudah dilakukan pengendalian risiko sesuai rencana
5
Skor : 35
Skor maksimum : 40
% : 87.5

Penerapan kewaspadaan standar

a. Kebersihan tangan

Tersedia fasilitas untuk cuci tangan dengan air mengalir dan sabun
cuci tangan disetiap ruangan
1) Tersedia fasilitas untuk cuci Nilai 0 : bila tidak tersedia fasilitas cuci tangan dengan air
tangan mengalir di setiap ruangan yang berisiko, atau tersedia tempat
cuci tangan tidak dengan air mengalir
Nilai 5 : bila tersedia fasilitas cuci tangan dengan air mengalir
tidak di setiap ruangan yang berisiko
Nila 10 : bila tersedia fasilitas cuci tangan dengan air mengalir di
: 10 setiap ruangan yang berisiko

2) Terdapat SOP cuci tangan Terdapat prosedur (SOP) cuci tangan dan tersedia di setiap ruangan.
Nilai 0 : tidak tersedia SOP cuci tangan
Nilai 5 : tersedia SOP tidak disetiap ruangan
: 10 Nilai 10: tersedia SOP cuci tangan disetiap ruangan
b. Pengunaan APD
1) Terdapat SOP pengunaan
APD sesuai pajanan
2) Ada pemantauan
pengunaan APD sesuai
standar
c. Terdapat pengelolaan
peralatan medis
1) Ada penanggung jawab
2) Terdapat data inventaris
peralatan
3) Dilakukan identifikasi
risiko penggunaan peralatan
medis
Penggunaan APD dilakukan sesuai prosedur, mulai dari memakai,
melepas dan menempatkan pada tempat penyimpanan sementara
dan dilakukan pemantauan APD apakah sesuai standar
Nilai 0 : tidak terdapat SOP penggunaan APD
Nilai 5 : terdapat SOP pengunaan APD tidak untuk semua APD
: 10 Nilai 10: terdapat SOP penggunaan APD untuk semua jenis
Nilai 0 : tidak ada bukti dilakukan pemantauan
: 10 Nilai 10 : ada bukti dilakukan pemantauan
Pengelolaan peralatan dilakukan oleh penanggung jawab yang
ditunjuk oleh pimpinan puskesmas dengan surat keputusan
Nilai 0 : tidak ada penanggungjawab yang ditunjuk
: 10 Nilai 10 : terdapat penanggungjawab yang ditunjuk
Dilakukan inventarisasi peralatan medis yang ada di puskesmas oleh
penangungjawab peralatan, dibuktikan dengan adanya daftar
inventaris.
Nilai 0 : tidak dilakukan inventarisasi peralatan medis yang ada
: 10 Nilai 10 : ada data inventaris peralatan
Dilakukan identifikikasi risiko penggunaan peralatan yang dampaknya
bisa terjadi baik terhadap SDM, pasien, infrastruktur, bisnis maupun
terjadinya KTD (kejadian yang tidak diharapkan). Dibuktikan dengan
adanya laporan hasil identifikasi.
Nilai 0 : tidak ada bukti dilakukan identifikasi risiko
: 10 Nilai 10 : ada laporan hasil identifikasi risiko
 Peralatan medis dikelola sesuai prosedur mulai dari identifikasi,
4) Terdapat prosedur penandaan pada peralatan yang digunakan dan tidak digunakan,
pengelolaan peralatan medis pemeliharaan dan penyimpan.
Nilai 0 : tidak ada SOP pengelolaan peralatan medis
: 10 Nilai 10 : terdapat SOP pengelolaan peralatan medis

Dilakukan pemeliharaan peralatan dibuktikan adanya jadwal

pemeliharaan untuk 1 (satu) tahun dan laporan kegiatan
5) Terdapat jadwal dan pemeliharaan.
laporan kegiatan pemeliharaan Nilai 0 : tidak ada jadwal pemeliharaan peralatan medis
peralatan medis Nilai 5 : ada jadwal, tidak ada laporan pelaksanaan
pemeliharaan peralatan medis
Nilai 10 : terdapat jadwal dan laporan pelaksanaan pemeliharaan
: 10 peralatan medis
Dilakukan uji fungsi dan ujicoba peralatan , dibuktikan dengan
6) Dilakukan uji fungsi dan uji adanya laporan pengujian
peralatan Nilai 0 : tidak ada pengujian peralatan
: 10 Nilai 10: terdapat bukti dilakukan pengujian peralatan

Semua peralatan yang ada harus terdapat prosedur penggunaannya

agar tidak menimbulkan risiko terhadap petugas/SDM
Nilai 0 : tidak terdapat SOP penggunaan peralatan medis
7) Terdapat prosedur
Nilai 5 : terdapat SOP pengunaan, tetapi belum untuk semua
penggunaan peralatan
peralatan medis yang ada
Nilai 10: terdapat SOP penggunaan untuk semua peralatan
medis yang ada
: 10

Peralatan disimpan sesuai prosedur dan karakteristik alat agar

8) terdapat prosedur tidak menimbulkan risiko baik terhadap petugas maupun pasien
penyimpanan alat Nilai 0 : tidak terdapat SOP ppenyimpanan peralatan medis
Nilai 5 : terdapat SOP penyimpanan peralatan medis
: 10
 Peralatan medis yang telah digunakan harus disterilisasi sesuai
prosedur, agar tidak menimbulkan risiko baik terhadap petugas
9) terdapat prosedur sterilisasi maupun pasien.
alat Nilai 0 : tidak terdapat SOP sterilisasi peralatan medis
Nilai 5 : terdapat SOP sterilisasi peralatan medis
: 10

Dilakukan pemeriksaan/ pemantauan lingkungan sesuai dengan

jadwal yang telah disusun, dan dilakukan pengendalian antara lain
d. Pengendalian lingkungan ventilasi agar udara tempat kerja bersih dan tidak bau, menjamin
mutu air bersih, kebersihan permukaan lingkungan ruangan,
penempatan peralatan ruangan, dll

Terdapat penanggung jawab yang ditetapkan oleh pimpinan

puskesmas
1) Terdapat penanggung
Nilai 0 : tidak terdapat penanggungjawab yang ditetapkan oleh
jawab
pimpinan
: 10 Nilai 10: terdapat penanggungjawab

Terdapat jadwal pemeriksaan/pemantauan lingkungan dan dilakukan

2) terdapat jadwal pemantauan/pemeriksaan baik secara rutin maupun berkala
pemeliharaan dan Nilai 0 : tidak ada jadwal pemantauan/pemeriksaan
pemeriksaan lingkungan Nilai 5 : ada jadwal pemantauan/pemeriksaan, tetapi tidak
ada bukti pelaksanaan
Nilai 10: ada jadwal pemantauan dan ada bukti pemantauan/
: 5 emeriksaan
Dilakukan upaya pengendalian lingkungan, dibuktikan dengan
adanya rencana dan laporan kegiatan
3) Terdapat upaya Nilai 0 : bila tidak ada rencana dan pelaksanaan kegiatan
pengendalian lingkungan pengendalian lingkungan
Nilai 5 : bila ada rencana, tetapi tidak ada bukti pelaksanaan
: 5 Nilai 10: bila ada rencana dan ada bukti pelaksanaan
 Penanganan linen untuk fasyankes dengan rawat inap. Mulai dari
e. Penanganan linen penyotiran setelah digunakan, pengangkutan, penyucian, dan
penyimpanaan. . Untuk puskesmas yang tidak ada pengelolaan linen
10 (non rawat inap) diberi nilai 10
Terdapat prosedur penanganan linen yang dilaksanakan mulai dari
1) Ada SOP penanganan tempat digunakan, penyortiran, pencucian, pengeringan sampai
linen penyimpanan
Nilai 0 : tidak ada SOP pengelolaan linen
: 10 Nilai 10: ada SOP pengelolaan linen

Tersedia APD untuk petugas yang menangani linen sesuai pajanan

2) Tersedia APD untuk
petugas yang menangani linen
: 10
f. Penanganan limbah benda
tajam
yang dihadapi, antara lain bahan kimia dari deterjen, cairan tubuh
yang mengkontaminasi linen. misal sarung tangan, apron.
Nilai 0 : tidak tersedia APD
Nilai 10: tersedia APD

1) Terdapat penanggung Limbah benda tajam ditangani oleh petugas yang ditunjuk oleh
jawab pimpinan
Nilai 0 : tidak terdapat petugas pengelola limbah benda tajam
: 10 Nilai 10: terdapat petugas pengelola limbah benda tajam
Penangan limbah benda tajam dilaksanakan dari mulai tempat
2) Tersedia SOP penanganan digunakan, penyimpanan sementara sampai pembuangan sesuai
limbah benda tajam prosedur yang ada (SOP)
Nilai 0 : tidak tersedia SOP penanganan limbah benda tajam
: 10 Nilai 10: tersedia SOP penanganan limbah benda tajam
Tersedia APD yang sesuai untuk petugas yang menangani limbah
3) Tersedia APD untuk benda tajam
petugas yang menangani Nilai 0 : tidak tersedia APD
limbah Nilai 10: tersedia APD
: 10
g. Perlindungan kesehatan
karyawan

Tersedia APD dalam jumlah cukup untuk melindungai SDM sesuai

pajanan yang ada, dibuktikan dengan adanya perencanaan
1) Tersedia APD dalam penyediaan APD dan ketersediaan APD dibandingkan kegiatan yang
jumlah cukup ada dan jumlah SDM yang ada
Nilai 0 : tidak tersedia APD kurang dari 50% kebutuhan
Nilai 5 : tersedia APD dalam jumlah 50-80% kebutuhan
: 10 Nilia 10: tersedia APD dalam jumlah lebih dari 80% kebutuhan

Ada program pemeriksaan kesehatan sesuai pajanan yang dihadapi

2) Ada program pemeriksaan (berkala, pemeriksaan khusus) yang berisikan jumlah SDM yang
kesehatan sesuai pajanan akan dilakukan pemeriksaan kesehatan, jenis pemeriksaan yang
yang dihadapi akan dilakukan dan petugas yang akan melaksanakan, peralatan
yang dibutuhkan, kapan dilaksanakan, biaya yang dibutuhkan dan
tempat pemeriksaan)
Nilai 0 : tidak ada program untuk pemeriksaan kesehatan
Nilai 5 : ada program yang disusun, belum ada implementasinya
: 5 Nilia 10: ada program yang disusun, sudah ada implementasinya

3) Terdapat pemberian Terdapat pemberian makanan tambahan bagi pekerja yang berisiko,
makanan tambahan bagi seperti pekerja shift malam pada puskesmas perawatan (untuk
pekerja yang berisiko puskesmas non perawatan diberi nilai 10), pemberian makanan
tambahan untuk meningkatkan daya tahan tubuh, dan lain-lain
Nilai 0 : tidak ada pemberian makanan tambahan
0 Nilai 10: ada pemberian makanan tambahan

4)Terdapat pengaturan jam Terdapat pengaturan jam kerja pada puskesmas yang buka 24 jam
kerja Nilai 0 : tidak ada pengaturan jam kerja
10 Nilai 10: ada pengaturan jam kerja
5) Terdapat prosedur Terdapat prosedur penanganan petugas yang tertusuk jarum/
penanganan tertusuk jarum/ tertusuk benda tajam yang terkontaminasi
tertusuk benda tajam yang Nilai 0 : tidak ada SOP penanganan tertusuk jarum/benda tajam
terkontaminasi : 10 Nilai 10: terdapat SOP penanganan tertusuk jarum

6) Terdapat prosedur Terdapat prosedur penanganan pajanan infeksius yang mengenai

penanganan pajanan infeksius kulit yang luka, selaput mukosa (mata, hidung, mulut) seperti darah
pada kulit yang luka, selaput dan cairan tubuh pasien
mukosa Nilai 0 : tidak ada SOP penanganan pajanan infeksius
: 10 Nilai 10: terdapat SOP penanganan pajanan infeksius

Terdapat prosedur propilaksis pasca pajanan dan tersedia obat

7) Terdapat prosedur propilaksis
propilaksis pasca pajanan obat Nilai 0 : tidak ada SOP dan tidak ada obat untuk propilaksis pasca
propilaksis pajanan
Nilai 5 : ada SOP, tidak tersedia obat atau tersedia obat tetapi
tidak ada SOP
: 5 Nilia 10: ada SOP dan tersedia obat propilaksis pasca pajanan

Terdapat pencatatan dan pelaporan kegiatan perlindungan SDM

8) Ada pencatatan dan fasyankes
pelaporan kegiatan Nilai 0: tidak ada pencatatan dan pelaporan
perlindungan SDM fasyankes Nilai 5: terdapat pencatatan dan pelaporan beberapa kegiatan
Nilai 10: terdapat pencatatan dan pelaporan semua kegiatan yang
: 5 dilakukan.

h. Penempatan pasien dilakukan
sesuai standar agar tidak terjadi
penularan antar pasien dan ke
pada petugas dan memudahkan
pergerakan petugas
i. Etika batuk
1) Terdapat media
penyuluhan tentang etika
batuk
2) Tersedia APD untuk
pasien / petugas yang batuk
j. Penyuntikan yang aman
1) Terdapat SOP cara
menyuntik yang aman
2) Terdapat SOP
penanganan jarum suntik
bekas pakai
Penempatan pasien , untuk puskesmas dengan rawat inap
Dilakukan dengan menempatkan pasien sesuai dengan jenis
penyakit dan dilakukan sesuai standar agar tidak terjadi penularan
antar pasien dan penularan dari pasien ke petugas , menempatkan
pasien pasien sedemikian rupa dengan jarak minimal 1 meter, untuk
memudahkan pergerakan petugas.terdapat SOP penempatan pasien
Nilai 0 : penempatan pasien tidak dilakukan sesuai standar
: 10 Nilai 10: dilakukan penempatan pasien sesuai standar
Etika batuk , diterapkan di fasyankes dengan menyediakan masker
bagi pasien/petugas yang sedang batu, edukasi bagi pasien,
pengunjung dan petugas tentang etika batuk dengan menyediakan
media penyuluhan, dll.
Terdapat media penyuluhan tentang etika batuk
Nilai 0 : tidak ada media penyuluhan
: 10 Nilai 10: ada media penyuluhan
Tersedia APD untuk pasien / petugas yang batuk
Nilai 0 : tidak tersedia APD untuk pasien dan petugas
: 10 Nilai 5 : tidak ada APD untuk pasien, ada APD untuk petugas
Terdapat prosedur penyuntikan yang aman dengan menggunakan
jarum suntik sekali pakai dan tidak pernah menutup kembali jarum
suntik yang telah digunakan
Nilai 0 : tidak ada SOP penyuntikan yang aman
: 10 Nilai 10: terdapat SOP penyuntikan yang aman
Tidak menempatkan jarum suntik habis pakai di sembarang tempat
segera buang jarum suntik ke tempat tahan tusuk tahan air
Nilai 0 : tidak ada SOP penanganan jarum suntik bekas pakai Nilai
: 10 10 : terdapat SOP penanganan jarum suntik bekas pakai

3) Tersedia tempat jarum
suntik bekas pakai
skor
Skor maksimum
% :
Penerapan prinsip ergonomi
a. Ada prosedur untuk manual
handling (penanganan beban
secara manual)
b. Dilakukan pengaturan meja
kerja , kursi dan peralatan kerja,
pencahayaan, dll agar dalam
memberikan asuhan pelayanan
dilakukan secara ergonomis
Tersedia tempat untuk jarum suntik bekas pakai yang tahan tusuk
dan tahan air
Nilai 0 : tidak tersedia tempat jarum suntik bekas pakai
: 10 Nilai 10: tersedia tempat jarum suntik bekas pakai
: 305
: 360
84.72222
Manual handling (penanganan beban secara manual) meliputi
mengangkut, mengangkat, meletakan, mendorong, menarik,
membawa atau memindah kan barang/beban dilakukan sesuai
prosedur.
Nilai 0 : tidak terdapat SOP manual handling
: 10 Nilai 10: tersedia SOP manual handling
Postur kerja dalam memberikan asuhan pelayanan dalam keadaan berdiri
atau duduk bila tidak dilakukan secara ergonomis dapat menyebabkan
gangguan kesehatan tergantung dari tinggi meja, tinggi kursi, pencahayaan,
penempatan barang dibawah meja, penempatan dokumen dan alat dalam
jangkauan, dan lain-lain. Perlu dilakukan pengaturan meja kerja, kusi dan
peralatan kerja, pencahayan, dll
Nilai 0 : tidak dilakukan pengaturan meja kerja , kursi dan peralatan
kerja, pencahayaan, dan lain-lain agar dalam memberikan asuhan
pelayanan dilakukan secara ergonomis
Nilai 10: dilakukan pengaturan meja kerja , kursi dan peralatan
Kerja, pencahayaan, dan lain - lain agar dalam memberikan
: 10 asuhan pelayanan dilakukan secara ergonomis

c. Ada pengaturan shift kerja
d. Ada pengaturan tata ruang
kerja
1) Dilakukan perawatan dan
pemeliharaan ruang kerja
2) Terdapat disain alat dan
tempat kerja
3) Terdapat prosedur
pengelolaan listrik dan
sumber api
4) Ada prosedur cara kerja
yang aman di ruang kerja
skor
Shift kerja adalah pengaturan waktu kerja yang disesuaikan dengan
peraturan yang ada dan risiko yang dihadapi (untuk puskesmas
dengan rawat inap atau pelayanan diluar jam kerja)
Nilai 0 : tidak ada pengaturan shift kerja
: 10 Nilai 10: terdapat pengaturan shift kerja
Work station / ruang kerja harus dibuat dan diatur sedemikian rupa
agar setiap SDM mendapat ruang udara yang cukup, sedikitnya
10m3 sebaiknya 15 m3 dan peralatan/material yang ada tidak
menimbulkan risiko bagi SDM
Dilakukan perawatan dan pemeliharaan ruang kerja, dibuktikan
dengan adanya laporan kegiatan perawatan dan pemeliharaan
Nilai 0 : tidak ada laporan perawatan ruang kerja
: 10 Nilai 10: ada laporan perawatan ruang kerja
Disain alat dan tempat kerja dengan menempatkan lemari peralatan
dan material kerja yang tidak mengganggu aktifitas lalu lalang
pergerakan SDM, barang yang berat diletakan di bagian bawah
lemari, bebas dari benda tajam
Nilai 0 : tidak terdapat disain alat dan tempat kerja
: 10 Nilai 5 : terdapat disain alat dan tempat kerja
Terdapat prosedur pengelolaan listrik dan sumber api agar terhindar dari elektrikal
syok
Nilai 0 : tidak terdapat SOP pengelolaan listrik dan sumber api
: 10 Nilai 5 : terdapat SOP pengelolaan listrik dan sumber api
Prosedur kerja yang aman di ruang kerja, antara lain pengaturan
lorong tempat berjalan, tangga tidak menjadi area tempat menyimpan
barang, membawa tumpukan barang yang tinggi dan berat
menggunakan troli, san lain-lain
Nilai 0 : tidak terdapat SOP cara kerja yang aman di ruang kerja
Nilai 10 : terdapat SOP cara kerja yang aman di ruang kerja
: 10
: 70
Skor maksimum : 70
% : 100

Pemeriksaan kesehatan berkala

Pemeriksaan yang dilakukan untuk SDM di puskesmas tidak sama

untuk setiap orang , tergantung pajanan yang dialami
a. Dilakukan pemeriksaan
Nilai 0 : dilakukan pemeriksaan dengan jenis pemeriksaan tidak
kesehatan bagi SDM sesuai
berdasarkan pajanan yang dialami
pajanan yang dialami
Nilai 10: dilakukan pemeriksaan dengan jenis pemeriksaan
: 10 berdasarkan pajanan yang dialami

Tersedia anggaran untuk pemeriksaan kesehatan yang berasal dari

APBN, APBD maupun swadaya puskesmas sendiri dalam bentuk
tertulis
b. Tersedia anggaran untuk Nilai 0 : tidak tersedia anggaran untuk pemeriksaan kesehatan
pemeriksaan kesehatan Nilai 5 : tersedia untuk anggaran pemeriksaan kesehatan beberapa
SDM
Nilai 10: tersedia anggaranuntuk pemeriksaan kesehatan semua
: 10 SDM

Hasil pemeriksaan kesehatan dianalisis dan dilaporkan kepada

pimpinan untuk menjadi bahan penyusunan rencana program
c. Terdapat laporan hasil
Nilai 0 : tidak ada laporan pelaksanaan pemeriksaan kesehatan
pemeriksaan kesehatan
Nilai 10: terdapat pelaporan pelaksanaan pemeriksaan kesehatan
dan hasilnya
: 10
Dari hasil pemeriksaan perlu dilakukan penentuan kelaikan kerja agar
tidak terjadi lagi masalah kesehatan yang sama
d. Ada penentuan kelaikan kerja
Nilai 0 : tidak ada penentuan kelaikan kerja
: 0 Nilai 10: terdapat penentuan kelaikan kerja

skor : 30
Skor maksimum : 40
% : 75
 Imunisasi diberikan kepada semua SDM di puskesmas yang berisiko
sesuai pajanan yang dihadapi seperti petugas di unit pelayanan
Pemberian imunisasi bagi SDM klinis, laboratorium dengan menyediakan anggaran untuk kegiatan
yang berisiko imunisasi, dilakukan pencatatan dan pelaporan kegiatan pemberian
imunisasi. Contoh imunisasi yang diberikan : imunisasi hepatisitis B,
imunisasi covid, imunisasi influensa

Dilakukan imunisasi terhadap SDM yang berisiko

Nilai 0 : bila tidak ada pemberian imunisasi
a. Dilakukan imunisasi terhadap Nilai 5 : bila ada pemberian imunisasi tetapi belum semua petugas
SDM yang berisiko yang berisiko
Nilai 10 : bila semua petugas
: 10 yang berisiko mendapatkan imunisasi

b. Tersedia anggaran untuk

kegiatan imunisasi Tersedia anggaran untuk imunisasi
Nilai 0 : tidak tersedia anggaran untuk kegiatan pemberian imunisasi
: 0 Nilai 10: tersedia anggaran untuk kegiatan pemberian imunisasi
c. Terdapat pencatatan
pelaporan kegiatan imunisasi bagi Terdapat pencatatan pelaporan kegiatan imunisasi bagi SDM
SDM Nilai 0 : tidak ada pencatatan pelaporan kegiatan imunisasi
: 10 Nilai 10: terdapat pencatatan pelaporan kegiatan imunisasi

Skor : 20
Skor maksimum : 30
% : 66.66667
 PHBS di fasyankes meliputi Tidak merokok di tempat kerja, tidak
menkonsumsi NAPZA dan alkohol, menkonsumsi makanan sehat
Pembudayaan PHBS dan minuman air yang cukup, mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir, menggunakan APD sesuai pekerjaannya, melakukan
aktifitas fisik dan olahraga secara teratur, makan sebelum bekerja,
menggunakan air bersih dan mandi setelah bekerja, cukup tidur dan
istirahat, kendalikan emosi, rekreasi , menerapkan peraturan dan
prosedur kerja, membuang sampah pada tempatnya

Dilakukan edukasi PHBS di puskesmas kepada seluruh SDM dan

a. Dilakukan edukasi /sosialisasi laporan kegiatan edukasi/penyuluhan dan tersedia media penyuluhan
tentang PHBS ditempat kerja tentang PHBS di tempat kerja/puskesmas
Nilai 0 : tidak dilakukan edukasi
Nilai 10: dilakukan edukasi
b. Petugas tidak merokok di
tempat kerja
Ada larangan merokok di puskesmas baik untuk petugas maupun
1) Terdapat larangan pengunjung
merokok di fasyankes Nilai 0 : tidak terdapat larangan merokok di puskesmas
: 10 Nilai 10: terdapat larangan meroko di puskesmas

2) terdapat media Terdapat media penyuluhan tentang bahaya merokok baik berupa
penyuluhan tentang bahaya poster, leaflet maupun media elektronik
merokok Nilai 0 : tidak terdapat media penyuluhan
: 10 Nilai 10: terdapat media penyuluhan

Tersedia jamban untuk SDM yang terpisah dengan jamban untuk

c. Tersedia jamban untuk
petugas/SDM di fasyankes
: 10
pasien/ masyarakat dan berbeda untuk laki-laki dan perempuan.
Nilai 0 : tidak tersedia jamban khusus untuk SDM di fasyankes
Nilai 5 : tersedia jamban khusus untuk SDM di fasyankes,
tidak terpisah untuk laki-laki dan perempuan
Nilai 10: tersedia jamban khusus untuk SDM di fasyankes dan
terpisah untuk laki-laki dan perempuan

d. Membudayakan SDM untuk
membuang sampah pada
tempatnya : 10
1) Tersedia tempat sampah
tertutup di setiap ruangan
sesuai peruntukannya
2) Dilakukan pemantauan
kepatuhan membuang
sampah.
e. Budaya cuci tangan dengan
air mengalir dan sabun
1) Dilakukan penyuluhan
tentang prosedur cuci tangan
Untuk membudayakan membuang sampah pada tempatnya dengan
menyediakan tempat tempat sampah yang tertutup dan terpisah
antara sampah medis mengunakan plastik berwarna kuning dan
sampah non medis menggunakan plastik warna lain.
Tersedia tempat sampah tertutup di setiap ruangan sesuai
peruntukannya (sampah medis /non medis, sampah organik / non
organik, dll)
Nilai 0 : tidak tersedia tempat sampah
Nilai 5 : tersedia tempat sampah sesuai peruntukannya, tetapi
tidak tetutup
Nilai 10: tersedia tempat sampah yang tertutup dan sesuai
: 10 peruntukannya
Dilakukan pemantauan kepatuhan membuang sampah yang
dibuktikan dengan laporan hasil pemantauan
Nilai 0 : tidak dilakukan pemantauan kepatuhan membuang sampah
Nilai 10: dilakukan pemantauan kepatuhan membuang sampah
: 10
: 10
Dilakukan penyuluhan tentang prosedur cuci tangan dengan
penyuluhan langsung atau menggunakan media penyuluhan seperti
poster, video tentang cuci tangan dan indikasi cuci tangan yakni
sebelum dan sesudah menyentuh pasien, setelah terpapar cairan
tubuh pasien, sebelum melakukan tindakan aseptik pasien , setelah
keluar dari lingkungan pasien
Nilai 0 : tidak dilakukan penyuluhan/ edukasi tentang prosedur
dan indikasi cuci tangan
Nilai10 : dilakukan penyuluhan tentang prosedur cuci tangan dan
: 10 indikasi cuci tangan

2) Dilakukan pemantauan
kepatuhan cuci tangan sesuai
indikasi dan sesuai prosedur
f. Membiasakan SDM untuk
melakukan aktifitas fisik dan
olahraga secara teratur
1) Dilakukan
edukasi/penyuluhan tentang
aktifitas fisik
2) Terdapat kegiatan
olahraga bersama secara rutin
g. Membiasakan SDM untuk
menggunakan APD
Dilakukan edukasi/penyuluhan
penggunaan APD
h. Membiasakan SDM untuk
mematuhi prosedur kerja
Dilakukan pemantauan kepatuhan cuci tangan sesuai indikasi dan
sesuai prosedur (sebelum dan sesudah kontak dengan pasien,
sebelum melakukan tindakan aseptik, sesudah kontak dengan cairan
tubuh yang berisiko, sesudah menyentuh peralatan yang digunakan
pasien), dibuktikan dengan adanya dokumen hasil pemantauan.
Nilai 0 : tidak dilakukan pemantauan kepatuhan cuci tangan
sesuai indikasi dan sesuai prosedur
Nilai10 : dilakukan pemantauan kepatuhan cuci tangan sesuai
indikasi dan sesuai prosedur
: 10
Aktifitas fisik berupa kegiatan sehari-hari seperti kegiatan di rumah
tangga, naik tangga, dan lain-lain. Olahraga merupakan kegiatan
olahraga yang teratur dan terukur.
Dilakukan edukasi/penyuluhan tentang aktifitas fisik
Nilai 0 : tidak ada edukasi tentang aktifitas fisik
: 10 Nilai 10: terdapat edukasi tentang aktifitas fisik
Kegiatan olahraga bersama dilakukan secara teratur 1 kali per
minggu
Nilai 0 : tidak ada olahraga secara teratur
: 10 Nilai 10: dilakukan olahraga bersama secara teratur
Membiasakan SDM untuk menggunakan APD dengan memberikan
penyuluhan/ edukasi tentang penggunaan APD
Nilai 0 :tidak dilakukan penyuluhan /edukasi tentang penggunaan
APD
: 10 Nilai 10: dilakukan penyuluhan /edukasi tentang penggunaan APD
Membiasakan SDM untuk mematuhi prosedur kerja dengan
menyediakan SOP ditempat bekerja dan disosialisasikan serta
dilakukan pemantauan kepatuhan bekerja sesuai SOP.dibuktikan
dengan adanya laporan kegiatan.

1) Dilakukan sosialisasi SOP
yang ada
2) Dilakukan pemantauan
penerapan SOP dalam
bekerja
i. Dilakukan pemeriksaan jentik-
jentik nyamuk secara berkala
1) Terdapat jadwal
pemeriksaan jentik nyamuk
2) Terdapat laporan hasil
pemeriksaan jentik nyamuk
j. Membiasakan untuk
mengkonsumsi makanan dan
minuman yang sehat
1) Dilakukan edukasi tentang
makanan dan minuman yang
sehat
2) Tersedia media
penyuluhan tentang makanan
dan minuman sehat
Dilakukan sosialisasi SOP yang ada kepada SDM yang ada di
puskesmas
Nilai 0 : tidak dilakukan sosialisasi SOP
: 10 Nilai 10: dilakukan sosialisasi SOP
Dilakukan pemantauan penerapan SOP dalam bekerja
Nilai 0 : tidak dilakukan pemantaua penerapan SOP
: 10 Nilai 10: dilakukan pemantauan penerapan SOP
Dilakukan pemeriksaan jentik-jentik nyamuk secara berkala sesuai
jadwal yang telah disusun untuk mencegah terjadinya penularan
penyakit yang ditularkan melalui nyamuk, seperti demam berdarah
serta dibuat laporan hasil pemeriksaan.
Terdapat jadwal pemeriksaan jentik nyamuk
Nilai 0 : tidak ada jadwal pemeriksaan jentik nyamuk
: 10 Nilai 10: terdapat jadwal pemeriksaan jentik nyamuk
Ada laporan hasil pemeriksaan jentik nyamuk
Nilai 0 : tidak ada laporan hasil pemeriksaan jentik nyamuk
: 10 Nilai 10: terdapat laporan hasil pemeriksaan jentik nyamuk
Dilakukan edukasi tentang makanan dan minuman sehat dibuktikan
dengan adanya laporan kegiatan
Nilai 0 : tidak terdapat laporan kegiatan edukasi
: 10 Nilai 10: terdapat laporan kegiatan edukasi
Tersedia media penyuluhan tentang makanan dan minuman sehat
baik berupa poster, leaflet, banner
Nilai 0 : tidak ada media penyuluhan tentang makanan minuman
sehat
Nilai 10: terdapat media penyuluhan tentang makanan minuman
: 10 sehat
 Dilakukan pemeriksaan status gizi SDM di puskesmas dengan
melakukan pemeriksaan indeks massa tubuh (IMT) dan tersedia
3) Dilakukan pemeriksaan peralatan untuk pemeriksaan. Dibuktikan dengan adanya data hasil
status gizi SDM pemeriksaan.
Nilai 0 : tidak ada bukti dilakukan pemeriksaan status gizi SDM
Nilai 10: dilakukan pemeriksaan status gizi SDM
: 10

k. SDM puskesmas tidak SDM fasyankes tidak mengkonsumsi napza dengan adanya
mengkonsumsi napza larangan untuk mengkonsumsi napza dan menyediakan media
penyuluhan tentang bahaya napza.
1) Terdapat larangan Terdapat larangan mengkonsumsi napza di puskesmas
mengkonsumsi napza Nilai 0 : tidak ada larangan
: 10 Nilai 10: ada larangan

2) Tersedia media Tersedia media penyuluhan tentang bahaya napza berupa poster,
penyuluhan tentang bahaya leaflet, banner maupun media audio visual
napza Nilai 0 : tidak media penyuluhan
: 10 Nilai 10: terdapat media penyuluhan

Skor : 240
Skor maksimum : 200
% : 120
 Sarana adalah segala sesuatu benda fisik yang dapat tervisualisasi
mata maupun teraba oleh pancaindra, pada umumnya merupakan
bagian dari gedung atau bangunan gedung itu sendiri. Prasarana
merupakan fasilitis penunjang sarana, meliputi benda atau
Terdapat pengelolaan sarana,
instalasi/jaringan yang membuat sarana berfungsi sesuai tujuan yang
prasarana dari aspek K3
diharapkan. Antara lain : sistem ventilasi, alat pemadam
kebakaran,prasarana sanitasi, sistem proteksi petir, sistem
kelistrikan, saluran air bersih, saluran air kotor, alat angkat angkut,
saran transportasi, IPAL, tempat cuci piring, wastafel, dll

Terdapat penanggung jawab yang ditunjuk oleh pimpinan

puskesmas dengan surat keputusan
a. Terdapat penangung jawab
Nilai 0 : tidak terdapat penanggung jawab
: 10 Nilai 10: terdapat penanggung jawab

b. Terdapat prosedur Terdapat prosedur pengelolaan sarana dan prasarana

pengelolaan sarana dan prasana Nilai 0 : tidak ada SOP pengelolaan sarana dan prasarana
: 10 Nilai 10: terdapat SOP pengelolaan sarana dan prasarana

Terdapat jadwal dan dilakukan pemantauan sarana dan prasarana

c. Terdapat jadwal dan dibuktikan adanya data hasil pemantauan
dilakukan pemantauan sarana Nilai 0 : tidak ada jadwal dan tidak dilakukan pemantauan
dan prasarana Nilai 5 : ada jadwal, belum dilakukan pemantauan
Nilai 10: ada jadwal dan telah dilakukan pemantauan yang dibuktkan
: 10 dengan adanya dokumen laporan hasil pemantauan

d. Terdapat jadwal dan Terdapat jadwal dan dilakukan pemeliharaan sarana dan prasarana,
dilakukan pemeliharaan sarana dibuktikan dengan adanya data/pencatatan kegiatan pemeliharaan
dan prasarana Nilai 0 : tidak ada jadwal dan tidak dilakukan pemeliharaan
Nilai 5 : ada jadwal, belum dilakukan pemeliharaan
: 10 Nilai 10: ada jadwal dan telah dilakukan pemeliharaan
e. Dilakukan pengukuran Dilakukan pengukuran pencahayaan, kualitas air, kualitas udara
pencahayaan, kualitas air, Nilai 0 : tidak dilakukan pengukuran
kualitas udara Nilai 5 : dilakukan pengukuran sebagian
: 10 Nilai 10: dilakukan pengukuran semua

Dilakukan pemeliharaan kebersihan bangunan dibuktikan dengan

adanya catatan tentang pemeliharaan kebersihan secara rutin (setiap
f. Dilakukan pemeliharaan
hari)
kebersihan bangunan
Nilai 0 : tidak dilakukan pemeliharaan kebersihan
Nilai 5 : dilakukan pemeliharaan kebersihan tetapi tidak rutin
: 10 Nilai 10: dilakukan pemeliharaan kebersihan secara rutin

Tersedia air bersih dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi

g. Tersedia air bersih sesuai kebutuhan kegiatan pelayanan dan aman dari bakteri coli
kebutuhan Nilai 0 : tidak tersedia air bersih dalam jumlah cukup
: 10 Nilai 5 : tersedia air bersih dalam jumlah cukup

Instalasi listrik memenuhi pesyaratan keamanan untuk meminimalkan

h. Tersedia listrik 24 jam dan
memenuhi pesyaratan keamanan
: 10
kemungkinan timbulnya kecelakaan yang membahayakan jiwa dan
menghindari terjadinya kerusakan peralatan dan benda -benda lain
serta menjamin dan kelangsungan kerja (tersedia 24 jam).
Nilai 0 : listrik tidak tersedia 24 jam/ hanya setengah hari dan
tidak memenuhi pesyaratan keamanan
Nilai 5 : listrik tersedia 24 jam dan dan tidak memenuhi pesyaratan
keamanan
Nilai 10: listrik tersedia 24 jam dan memenuhi pesyaratan keamanan

Bangunan memenuhi pesyaratan keselamatan meliputi struktuk

bangunan yang kokoh dalam mendukung beban muatan,
i Bangunan memenuhi kemampuan bangunan dalam mencegah bahaya petir dan bahaya
pesyaratan keselamatan kebakaran, dan lain-lain
Nilai 0 : bangunan tidak memenuhi persyaratan keselamatan
Nilai 10:bangunan memenuhi pesyaratan keselamatan
: 10

j. Bangunan memenuhi
pesyaratan kesehatan
k Bangunan memenuhi
pesyaratan kenyamanan
Skor
Skor maksimum
% :
Terdapat pengelolaan peralatan
medis
a. Dilakukan pemantauan
pengelolaan peralatan medis
mulai dari penyimpanan ,
penggunaan setelah digunakan
dan pemeliharaannya
b. Dilakukan pemantauan
pelaksanaan sterilisasi alat
Skor
Skor maksimum
Bangunan memenuhi persyaratan kesehatan meliputi bahan
bangunan, sistem pencahayaan, sistem penghawaan, sanitasi) yang
tidak menimbulkan dampak negatif terhadap lingkungan.
Nilai 0 : bangunan tidak memenuhi persyaratan kesehatan
: 10 Nilai 10:bangunan memenuhi pesyaratan kesehatan
Bangunan memenuhi pesyaratan kenyamanan meliputi ruang gerak,
hubungan antar ruangan, udara dalam ruangan, kenyamanan
pandangan, tidak ada getaran, bebas dari kebisingan, dan lain-lain
Nilai 0 : bangunan tidak memenuhi persyaratan kenyamanan
Nilai 10: bangunan memenuhi pesyaratan kenyamanan
: 10
:
110
: 110
100
Dilakukan pemantauan pengelolaan peralatan medis mulai dari
penyimpanan , penggunaan setelah digunakan dan
pemeliharaannya apakah sesuai prosedur dan jadwal yang disusun.
Ada bukti pemantauan
Nilai 0 : tidak dilakukan pemantauan
: 10 Nilai 10: dilakukan pemantauan
Dilakukan pemantauan pelaksanaan sterilisasi alat apakah sesuai
prosedur atau tidak. Ada bukti pemantauan
Nilai 0 : tidak dilakukan pemantauan
: 10 Nilai 10 : dilakukan pemantauan
: 20
: 20
% : 100
Kesiapsiagaan menghadapi kondisi
darurat atau bencana termasuk
kebakaran
a. Dilakukan identifikasi risiko
kondisi darurat atau bencana
: 10
b. Dilakukan analisis risiko
bencana melalui HVA tools
: 10
c. Terdapat pengendalian
kondisi darurat atau bencana
1) Terdapat penetapan
kebijakan
: 10
Kondisi darurat merupakan suatu kejadian situasi atau kondisi atau
kejadian yang tidak normal, terjadi tiba-tiba yang dapat mengganggu
kegiatan atau organisasi atau komunitas dan perlu segera
ditanggulangi agar tidak berubah menjadi bencana yang dapat
menimbulkan banyak korban atau kerusakan. Kondisi darurat antara
lain karena bencana alam, kegagalan teknis (kebakaran, kecelakaan
kerja, pemadaman listrk, dll).
Dilakukan identifikasi risiko kondisi darurat atau bencana, dibuktikan
dengan adanya data hasil identifikasi risiko.
Nilai 0 : tidak dilakukan identifikasi risiko
Nilai 10: dilakukan identifikasi risiko
Dilakukan analisis risiko bencana melalui HVA tools (hazard
vulnerability assesment) dengan menghitung tingkat risiko semua
kondisi darurat dan atau bencana yang terjadi, meliputi data bahaya
dan pemetaan, penilaian kerentanan, penilaian kapasitas dan
sumberdaya, penilaian risiko. Dibuktikan dengan adanya dokumen
hasil analisis
Nilai 0 : tidak dilakukan analisis risiko melalui HVA tool
Nilai 10: dilakukan analisis risiko melalui HVA tool
Penanggulangan bencana merupakan serangkaian upaya meliputi
penetapan kebijakan, kegiatan pencegahan bencana, tanggap
darurat, rehabilitasi dan rekonstruksi(UU24/2007)
Terdapat penetapan kebijakan pimpinan untuk pengendalian kondisi
darurat atau bencana dalam bentuk surat keputusan.
Nilai 0 : tidak terdapat kebijakan
Nilai 10: terdapat kebijakan
 Terdapat prosedur tanggap darurat atau bencana, anatara lain :
kedaruratan keamanan(kekerasan pada petugas kesehatan,
2) Terdapat prosedur pencurian, dll), kedaruratan keselamatan (kesetrum, kebakaran,
tanggap darurat dan bencana gedung roboh, dll), tumpahan bahan berbahaya dan beracun,
kegagalan peralatan medik dan non medik (kebocoran alat rontgen,
gas meledak, dll).
Nilai 0 : tidak terdapat SOP tanggap darurat atau bencana
: 10 Nilai 10: terdapat SOP tanggap darurat atau bencana
Terdapat tim tanggap darurat di puskesmas yang terlatih untuk
3) Terdapat tim tanggap menangani kedaruratan pada saat terjadi kondisi darurat, untuk
darurat meminimalkan korban manusia, kerugian aset, dll
Nilai 0 : tidak terdapat tim tanggap darurat
: 10 Nilai 10: terdapat tim tanggap darurat

Kesiapsiagaan dalam menghadapi bencana dilakukan sebelum

terjadi sesuai prosedur, dan prosedur yang ada disosialisasikan
kepada semua petugas (dibuktikan adanya laporan kegiatan
d. Tedapat prosedur sosialisasi).
kesiapsiagaan bencana Nilai 0 : tidak terdapat SOP kesiapsiagaan bencana
Nilai 5 : terdapat SOP kesiapsiagaan kesiapsiagaan bencana ,
tetapi tidak disosialisasikan kepada petugas
Nilai 10: terdapat SOP kesiapsiagaan kesiapsiagaan bencana ,
: 10 dan disosialisasikan kepada semua petugas

Tersedia alat/sarana keadaan darurat antara lain rambu-rambu,

tanda pintu darurat, jalur evakuasi, titik kumpul, tangga darurat,
e. Tersedia lengkap alat/sarana APAR, pedoman teknis, alat untuk evakuasi, lokasi pengendalian
keadaan darurat asap, dll.
Nilai 0 : tidak terdapat alat/sarana keadaan darurat
Nilai 5 : tersedia alat/sarana keadaan darurat tetapi tidak lengkap
: 10 Nilai 10: tersedia alat/sarana keadaan darurat lengkap
 Dilakukan identifikasi area berisiko kebakaran dan ledakan seperti
laboratorium, tempat penyimpanan bahan berbahaya dan bahan
f. Dilakukan identifikasi area mudah meledak/terbakar, dll
berisiko kebakaran dan ledakan Nilai 0 : tidak dilakukan identifikasi area berisiko kebakaran dan
ledakan
Nilai 10: dilakukan identifikasi area berisiko kebakaran dan
: 10 ledakan

Dilakukan analisis potensi bahaya kebakaran dengan merumuskan

g. Dilakukan analisis potensi potensi bahaya pada masing-masing sumber bahaya, menentukan
bahaya kebakaran propabilitas terjadinya kebakaran dan analisis dampak yang
ditimbulkan, baik terhadap manusia, harta benda dan lingkungan jika
terjadi kebakaran. Dibuktikan dengan adanya dokumen hasil analisis.
Nilai 0 : tidak dilakukan analisis potennsi bahaya kebakaran
: 10 Nilai 10: dilakukan analisis potennsi bahaya kebakaran

Sistem deteksi kebakaran merupakan sistem yang terdiri dari detektor

h. Terdapat sistem deteksi asap, detektor panas, detektor nyala, detektor ion yang tersambung
kebakaran dengan MCFA (manual contol fire alarm)
Nilai 0 : tidak tersedia alat deteksi kebakaran
: 10 Nilai 10: tersedia alat deteksi kebakaran

Terdapat alat pemadam api ringan (APAR) dalam jumlah cukup

i. Terdapat alat pemadam api berdasarkan luas bangunan dan jumlah ruangan serta adanya tempat
ringan (APAR) dalam jumlah yang berisiko timbul kebakaran dan ledakan.
cukup Nilai 0 : tidak tersedia APAR
Nilai 5 : tersedia APAR tetapi tidak mencukupi
: 10 Nilai 10: tersedia APAR dalam jumlah cukup

j. Tersedia petunjuk Tersedia petunjuk penggunaan dan peruntukan APAR (bubuk kimia
penggunaan dan peruntukan kering, CO2, jenis busa, gas pengganti hallon)
APAR Nilai 0 : tidak tersedia petunjuk penggunaan APAR
: 10 Nilai 10: tersedia petunjuk penggunaan APAR
 Dilakukan simulasi kebakaran melibatkan SDM yang ada, minimal 1
k. Dilakukan simulasi kebakaran (satu) kali dalam setahun
Nilai 0 : tidak dilakukan simulasi kebakaran
: 10 Nilai 10: dilakukan simulasi kebakaran

Dilakukan pemeriksaan APAR secara berkala. Setiap APAR yang

telah diperiksa dicatat pada lembar chek list sesuai dengan nomor,
l. Dilakukan pemeriksaan jenis media, berat dan hal-hal lain bila terdapat adanya
APAR secara berkala penyimpangan. Dibuktikan dengan adanya kartu pencatatan hasil
pemeriksaan dan waktu pemeriksaan
Nilai 0 : tidak dilakukan pemeriksaan APAR secara berkala
Nilai 10: dilakukan pemeriksaan APAR secara berkala
: 10

m. Tersedia sumber air untuk Tersedia sumber air untuk memadamkan api
memadamkan api Nilai 0 : tidak tersedia sumber air
: 10 Nilai 10: tersedia sumber air

Program pencegahan dan penanggulangan kebakaran dalam upaya

mengurangi risiko terhadap dampak kebakaran yang terjadi antara
lain asesmen risiko, deteksi dini kebakaran dan asap, pengendalian
n. Terdapat program
asap, dll. Dibuktikan dengan adanya dokumen program yang
pencegahan dan
disusun.
penanggulangan kebakaran
Nilai 0 : tidak ada program pencegahan dan penanggulangan
kebakaran yang disusun
Nilai 10: terdapat program pencegahan dan penanggulangan
: 10 kebakaran yang disusun

Dilakukan evaluasi penanggulangan kebakaran dengan melakukan

o. Dilakukan evaluasi self assesmen atau audit internal mulai dari tahap awal (identifikasi
penanggulangan kebakaran bahan berbahaya) sampai akhirnya dievaluasi kembali
Nilai 0 : tidak dilakukan evaluasi penanggulangan kebakaran
: 10 Nilai 10: dilakukan evaluasi penanggulangan kebakaran

Skor : 160
Skor maksimum : 210
% : 76.19048

Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) adalah bahan karena sifat dan
Terdapat pengelolaan B3 dan konsentrasinya dan atau jumlahnya, baik secara langsung maupun
limbah B3 dari aspek K3 tidak langsung dapat mencemarkan dan atau merusak lingkungan
hidup, membahayakan kesehatan, kelangsungan hidup manusia
serta makhluk hidfup lainnya.
Terdapat penanggung jawab yang ditunjuk oleh pimpinan
a. Terdapat penanggung jawab puskesmas dengan surat keputusan
Nilai 0 : tidak ada penanggung jawab yang ditunjuk
: 10 Nilai 10: terdapat penanggungjawab yang ditunjuk

Terdapat SOP pengelolaan B3 mulai dari perencanaan pengadaan,

b. Terdapat SOP pengelolaan penggunaan, pengemasan, penyimpanan, distribusi, penanganan
B3 mulai dari perencanaan insiden tumpahan dan pembuangan B3 kedaluarsa
sampai pembuangan Nilai 0 : tidak ada SOP pengelolaan B3
Nilai 5 : terdapat SOP pengelolaan B3 tetapi tidak lengkap
Nilai 10 : terdapat SOP pengelolaan B3
: 10

c. Terdapat SOP pengelolaan Terdapat SOP pengelolaan limbah B3

limbah B3 Nilai 0 : tidak ada SOP pengelolaan limbah B3
: 10 Nilai 10: terdapat SOP pengelolaan limbah B3

d. Dilakukan pelabelan dan
pemberian simbol B3
e. Terdapat SDS untuk setiap
B3
f. Terdapat sarana / prasarana
pengolahan limbah B3
g. Terdapat SOP penanganan
tumpahan B3
h. Tersedia spill kit untuk
menangani tumpahan B3
Skor
Skor maksimum
% :
B3 harus dilakukan pelabelan dan pemberian simbol sesuai
karakteristik agar tidak terjadi pencampuran bahan yang tidak sesuai
dan dapat diketahui bahaya yang ada pada bahan tersebut, baik
pada saat diterima dari distributor, pengemasan, penyimpanan,
pendistribusian.
Nilai 0 : tidak dilakukan pemberian label dan simbol
Nilai 5 : dilakukan pemberian label dan simbol tidak disetiap
kegiatan
Nilai 10: dilakukan pemberian label dan simbol untuk disetiap
: 10 kegiatan
Setiap B3 harus disertai SDS (Safety Data Sheet)/ Lembar data
keselamatan yang dikeluarkan oleh pemasok
Nilai 0 : tidak ada SDS
Nilai 5 : tidak semua B3 terdapat SDS
: 10 Nilau 10: semua B3 terdapat SDS
Sarana / prasarana pengolahan limbah B3 baik untuk penyimpanan
limbah sementara sebelum dikelola oleh pihak ke tiga atau sarana
untuk pengelolaan limbah di puskesmas sendiri.
Nilai 0 : tidak ada sarana / prasarana pengolahan limbah B3
: 0 Nilai 10: terdapat sarana / prasarana pengolahan limbah B3
Terdapat SOP penanganan tumpahan B3
Nilai 0 : tidak ada SOP penanganan tumpahan B3
: 10 Nilai 10 : terdapat SOP penanganan tumpahan B3
Tersedia spill kit untuk menangani tumpahan B3
Nilai 0 : tidak ada spill kit untuk menangani tumpahan B3
: 0 Nilai 10: terdapat spill kit untuk menangani tumpahan B3
: 60
: 80
75
Terdapat pengelolaan limbah
domestik dari aspek K3
a. Terdapat penanggung jawab
b. Terdapat SOP pengelolaan
limbah domestik
c. Tersedia tempat sampah
yang dilapisis plastik berwarna
hitam dan terpilah sampah
organik dan nor organik
d. Tersedia APD bagi petugas
pengelola limbah domestik
Skor
Skor maksimum
% :
Total Skor
Skor maksimum
Limbah domestik di puskesmas merupakan limbah dari kegiatan non
medis seperti kegiatan di dapur, sampah dari pengunjung, sampah
pepohonan, dan lain-lain yang tidak mengandung kuman infkesius.
Terdapat penanggung jawab untuk mengelola limbah domestik
Nilai 0 : tidak terdapat penanggungjawab
: 10 Nilai 10: terdapat penanggungjawab
Terdapat prosedur pengelolaan limbah domestik
Nilai 0 : tidak terdapat SOP pengelolaan limbah domestik
: 10 Nilai 10:terdapat SOP pengelolaan limbah domestik
Tersedia tempat sampah untuk limbah domestik yang dilapisis plastik
berwarna hitam dan terpilah sampah organik dan non organik
dilengkapi dengan tutup
Nilai 0 : tidak terdapat tempat sampah dilapisi plastik warna hitam
Nilai 10: terdapat tempat sampah dilapisis plastik warna hitam
: 10
Tersedia APD bagi petugas pengelola limbah domestik berupa
sarung tangan kebun, masker, sepatu boots untuk petugas
kebersihan.
Nilai 0 : tidak tersedia APD
Nilai 10: tersedia APD
: 10
: 40
: 40
100
: 1090
: 1200
% : 90.83333