PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ADIPALA II
Jl. Srandil Nomor 1610 Karang Benda HP. 085728779378
Email : adipaladuaselok@gmail.com
ADIPALA
Kode Pos 53271

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS ADIPALA II
Nomor : 440/ /ADMEN/2022
TENTANG
PENCATATAN DAN PELAPORAN PROGRAM UKM
UPTD PUSKESMAS ADIPALA II

KEPALA UPT. PUSKESMAS SINGKAWANG TENGAH I,

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan kualitas pelayanan di unit

pelayanan memperhatikan prinsip efektif dan efisien perlu
ada suatu mekanisme kerja yang terintegrasi untuk
meningkatkan efektivitas dan efisiensi sehingga tidak terjadi
b. keterlambatan dan kesalahan dalam pelaksanaan kegiatan;
bahwa pencatatan dan pelaporan puskesmas merupakan
kegiatan pengumpulan data dan informasi yang menyangkut
puskesmas untuk dikirim ke dinas pusat;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagai mana dimaksud
pada huruf a dan b maka perlu menetapkan Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas Adipala II tentang Pencatatan dan
Pelaporan Program UKM
Mengingat : 1. Undang – undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang – Undan RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang tenaga
Kehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 71 tahun 2013 tentan JKN
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 39 Tahun 2016 tentang
PIS-PK
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 44 tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 4 tahun 2019 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 8 tahun 2019 tentang
Pemberdayaan Masyarakat
8. Peraturan Menteri Kesehatn RI nomor 43 tahun 2019 tentang
Puskesmas
 MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ADIPALA II
TENTANG PENCATATAN DAN PELAPORAN PROGRAM UKM
KESATU : Ada beberapa jenis laporan yang dibuat oleh Puskesmas antara lain:
a. Laporan harian untuk melaporkan kejadian luar biasa penyakit
tertentu.
b. Laporan mingguan untuk melaporkan kegiatan penyakit yang
sedang ditanggulangi

c. Laporan bulanan untuk melaporkan kegiatan rutin progam.

Laporan jenis ini ada 4 jenis yaitu:
 LB1, berisi data kesakitan
 LB2, berisi data kematian
 LB3, berisi data progam gizi, KIA, KB, dll
 LB4, berisi data
obat-obatan Bentuk
Formulir Pelaporan
a. Formulir LB: untuk data kesakitan dan obat dengan LPLPO
b. Formulir LT: untuk data kegiatan
c. Formulir LS: untuk data sarana, kegiatan dan kematian
d. LB1: laporan data kesakitan
 Kasus lama
 Kasus baru
e. LB2: laporan data kematian (tidak dipakai)
 laporan obat-obatan (LPLPO)
f. LB3
 Gizi
 KB
 Imunisasi
 KIA
 Pengamatan Penyakit Menular, seperti: diare,
malaria, DBD, TB Paru, Kusta, Filaria, ISPA, Rabies
dan lain-lain.
g. LB4
 Kunjungan Puskesmas
 Kehatan Olahraga
 Kesehatan Sekolah
 Rawat Tinggal
 Dll
h. LT: laporan kegiatan Puskesmas (tribulan)
 LT 1
 Keadaan sarana Puskesmas
 Dasar UKS
 Kesehatan Lingkungan
 Kesehatan Jiwa
 Program Pendidikan dan Pelatihan
  Program Pemberantasan Penyakit dan Gizi
 LT 2 (kepegawaian)
 Tenaga PNS di Puskesmas
 Tenaga PTT di Puskesmas
 Tenaga PNS di Puskesmas Pembantu
 LT 3 (peralatan)
 Linen
 Peralatan Laboratorium
 Peralatan untuk Kesehatan Gigi
 Peralatan untuk Penyuluhan
 Peralatan untuk Tindakan Medis dan Non Medis
i. Laporan data dasar Puskesmas
 LSD1: data kependudukan, fasilitas pendidikan,
kesehatan, lingkungan dan peran serta)
 LSD2: ketenagaan Puskesmas dan Puskesma Pembantu
 LSD3: peralatan Puskesmas dan Puskesmas Pembantu
KEDUA : Masing – masing Penanggung Jawab, Koodinator dan pelaksana
pelayanan/program memiliki kewajiban untuk melakukan pencatatan
dan pelaporan sesui dengan prosedur yang ad.
KETIGA : Keputusan ini berlaku semenjak ditetapkan

Ditetapkan di : Adipala
Pada tanggal : 02 Februari 2022

KEPALA
UPTD PUSKESMAS
ADIPALA II,

SUSILO, S.Kep.Ners.
NIP. 19691117 199503 1 002