PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENGANDONAN
Jalan Sidik Adim Kelurahan Selibar Kecamatan PagaralamUtara
Email : pengandonan_puskesmas@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS PENGANDONAN
Nomor : / /PKM.P/2023

TENTANG

PENCATATAN DAN PELAPORAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPTD PUSKESMAS PENGANDONAN

Menimbang : bahwa pencatatan dan pelaporan puskesmas merupakan kegiatan

pengumpulan data dan informasi yang menyangkut puskesmas untuk
dikirim ke dinas pusat;
bahwa untuk mendapatkan data dan informasi secara akurat, tepat
waktu secara periodik maka perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Pengandonan;
Mengingat :
Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; Peraturan
Menteri Kesehatan RI Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat
kesehatan Masyarakat
Peraturan Walikota Pagar Alam No 31 tahun 2015 tentang
Penyelenggaraan Tata Kearsipan di Lingkungan Pemerintah Kota Pagar
Alam
Dirjen Pelayanan Kesehatan Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan
Kesehatan Tahun 2017 tentang Pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat pertama (FKTP)
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENGANDONAN
TENTANG PENCATATAN DAN PELAPORAN.
Kesatu : Ada beberapa jenis laporan yang dibuat oleh Puskesmas antara
lain:
a. Laporan harian untuk melaporkan kejadian luar biasa
penyakit tertentu.
b. Laporan mingguan untuk melaporkan kegiatan penyakit
yang sedang ditanggulangi
c. Laporan bulanan untuk melaporkan kegiatan rutin progam.
Laporan jenis ini ada 4 jenis yaitu:
 LB1, berisi data kesakitan
 LB2, berisi data kematian
 LB3, berisi data progam gizi, KIA, KB, dll
 LB4, berisi data obat-obatan
 Bentuk Formulir Pelaporan
a. Formulir LB: untuk data kesakitan dan obat dengan LPLPO
b. Formulir LT: untuk data kegiatan
c. Formulir LS: untuk data sarana, kegiatan dan kematian
d. LB1: laporan data kesakitan
 Kasus lama
 Kasus baru
e. LB2: laporan data kematian (tidak dipakai)
 laporan obat-obatan (LPLPO)
f. LB3
 Gizi
 KB
 Imunisasi
 KIA
 Pengamatan Penyakit Menular, seperti: diare, malaria,
DBD, TB Paru, Kusta, Filaria, ISPA, Rabies dan lain-lain.
g. LB4
 Kunjungan Puskesmas
 Kehatan Olahraga
 Kesehatan Sekolah
 Rawat Tinggal
 Dll
h. LT: laporan kegiatan Puskesmas (tribulan)
 LT 1
 Keadaan sarana Puskesmas
 Dasar UKS
 Kesehatan Lingkungan
 Kesehatan Jiwa
 Program Pendidikan dan Pelatihan
 Program Pemberantasan Penyakit dan Gizi
 LT 2 (kepegawaian)
 Tenaga PNS di Puskesmas
 Tenaga PTT di Puskesmas
 Tenaga PNS di Puskesmas Pembantu
 LT 3 (peralatan)
 Linen
 Peralatan Laboratorium
 Peralatan untuk Kesehatan Gigi
 Peralatan untuk Penyuluhan
 Peralatan untuk Tindakan Medis dan Non Medis
i. Laporan data dasar Puskesmas
 LSD1: data kependudukan, fasilitas pendidikan,
kesehatan, lingkungan dan peran serta)
 LSD2: ketenagaan Puskesmas dan Puskesma
Pembantu
 LSD3: peralatan Puskesmas dan Puskesmas
Pembantu
Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Pagaralam
Pada tanggal : 2023
Kepala
UPTD Puskesmas Pengandonan

Ryanti Zulhita, S.ST

NIP. 197612012009032005