ISTRUMEN MONITORING

PENILAIAN AKHIR TAHUN (PAT) PELAJARAN 2021/2022

KECAMATAN TANJUNGANOM

NAMA SEKOLAH :_______________ HARI/TANGGAL: _________________

MATA PELAJARAN :_________________

NO ASPEK/ MATERI HASIL TEMUAN KETERANGAN

1 Kepanitiaan
2 Jadwal Pelaksanaan
3 Tata tertib siswa/ Pengawas
4 Denah Ruang/ Tempat duduk
5 Papan Peringatan "Ada PAT"
6 Identitas Ruang PAT
7 Pengaturan ruang/ Tempat duduk Ada/ Tidak
8 Jumlah ruang
9 Jumlah peserta yang hadir
10 Jumlah peserta yang tidak hadir
11 Kartu tanda identitas Peserta
12 Jumlah naskah soal
13 Jumlah Pengawas ruang
Ada/ Tidak
Ada/ Tidak
Ada/ Tidak
Ada/ Tidak
Ada/ Tidak
Ada/ Tidak
_________________Ruang
1. Ruang: …………..=……………Orang
2. Ruang: …………..=……………Orang
3. Ruang: …………..=……………Orang
4. Ruang: …………..=……………Orang
5. Ruang: …………..=……………Orang
6. Ruang: …………..=……………Orang
= …………...Orang
Ada/ Tidak
Lengkap/ Kurang =…………….Eksemplar
1. Ruang: …………..=……………Orang
2. Ruang: …………..=……………Orang
3. Ruang: …………..=……………Orang
4. Ruang: …………..=……………Orang
5. Ruang: …………..=……………Orang
6. Ruang: …………..=……………Orang

14 Kesekretariatan Ada/ Tidak

15 Kesiapan Protokol Kesehatan 1. Bermasker = Ya/ Tidak

2. Handsanitazer = Ada/ Tidak

3. Tempat cuci tangan dan sabun = Ada/ Tidak
CACATAN SELAMA PELAKSANAAN

Kepala SD………………….. Tanjunganom, ..........Juni 2022

Petugas Monitoring

________________________________
NIP.
 Tanjunganom, ..........Juni 2022
Petugas Monitoring

________________________________
NIP. NIP.
 INSTRUMEN MONITORING
PENILAIAN TENGAH SEMESTER (PTS) I PELAJARAN 2022/2023
KORWIL PENDIDIKAN KECAMATAN TANJUNGANOM
NAMA SEKOLAH :_______________
MATA PELAJARAN :_________________
NO ASPEK/ MATERI
1 Kepanitiaan
2 Jadwal Pelaksanaan
3 Tata tertib siswa/ Pengawas
4 Denah Ruang/ Tempat duduk
5 Papan Peringatan "Ada PTS"
6 Identitas Ruang PTS
7 Pengaturan ruang/ Tempat duduk
8 Jumlah Kelas
9 Jumlah peserta yang hadir
10 Jumlah peserta yang tidak hadir
11 Kartu tanda identitas Peserta
12 Jumlah naskah soal
13 Naskah Soal disiapkan oleh
14 Jumlah Pengawas ruang
15 Kesekretariatan
CATATAN SELAMA PELAKSANAAN PTS:
HARI/TANGGAL: _________________
HASIL TEMUAN KETERANGAN
Ada/ Tidak
Ada/ Tidak
Ada/ Tidak
Ada/ Tidak
Ada/ Tidak
Ada/ Tidak
Ada/ Tidak
_________________Ruang
1. Kelas: …………..=……………Siswa
2. Kelas: …………..=……………Siswa
3. Kelas: …………..=……………Siswa
4. Kelas: …………..=……………Siswa
4. Kelas: …………..=……………Siswa
5. Kelas: …………..=……………Siswa
6. Kelas: …………..=……………Siswa
= …………...Siswa
Ada/ Tidak
Lengkap/ Kurang =…………….
: ..............................
1. Kelas: …………..=……………Guru
2. Kelas: …………..=……………Guru
3. Kelas: …………..=……………Guru
4. Kelas: …………..=……………Guru
4. Kelas: …………..=……………Guru
5. Kelas: …………..=……………Guru
6. Kelas: …………..=……………Guru
= …………...Guru
Ada/ Tidak
Kepala SD………………….. Tanjunganom, .......... Oktober 2022
Petugas Monitoring

________________________________
NIP. NIP.
2

_____
 INSTRUMEN MONITORING
PENILAIAN SUMATIF AKHIR JENJANG (PSAJ) PELAJARAN 2023/2024
KORWIL PENDIDIKAN KECAMATAN NGRONGGOT

NAMA SEKOLAH :___________________ HARI/TANGGAL: _________________

MATA PELAJARAN :_________________

NO ASPEK/ MATERI HASIL TEMUAN KETERANGAN

1 Tempat Sekretariat PSAJ Ada/ Tidak
2 Standar/ Kriteria Kelulusan Ada/ Tidak
3 Keputusan KS tentang Panitia PSAJ Th
Ada/ Tidak
Pelajaran 2022/2023
4 Jadwal PSAJ Ada/ Tidak
5 Rencana anggaran PSAJ Ada/ Tidak
6 Daftar Peserta PSAJ Ada/ Tidak
7 Tata tertib peserta PSAJ Ada/ Tidak
8 Tata tertib pengawas PSAJ Ada/ Tidak
9 Denah ruang PSAJ Ada/ Tidak
10 Denah tempat duduk peserta PSAJ Ada/ Tidak
11 Berita acara pelaksanaan PSAJ Ada/ Tidak
12 Daftar hadir peserta PSAJ Ada/ Tidak
13 Daftar hadir pengawas PSAJ Ada/ Tidak
14 Tanda peserta PSAJ Ada/ Tidak
15 Tanda pengawas PSAJ Ada/ Tidak
16 Surat Tugas Pengawas/ Panitia PSAJ Ada/ Tidak
17 Nomor bangku peserta PSAJ Ada/ Tidak
18 Tanda panitia PSAJ Ada/ Tidak
19 Tanda bel pelaksanaan PSAJ Ada/ Tidak
20
Tulisan peringatan pelaksanaan PSAJ di
halaman sekolah ( misal : Harap Ada/ Tidak
senang ... / Selamat mengikuti... / bisa
kalimat lainnya)
21 Identitas ruang PSAJ Ada/ Tidak
22 Tulisan peringatan pada pintu ruang PSAJ Ada/ Tidak
23 Jumlah peserta yang hadir 1. Ruang …………..=……………Siswa
2. Ruang …………..=……………Siswa
3. Ruang …………..=……………Siswa
4. Ruang …………..=……………Siswa
24 Jumlah peserta yang tidak hadir = …………...Siswa
25 Jumlah naskah soal Lengkap/ Kurang =…………….
26 Naskah Soal disiapkan oleh : ..............................
27 Jumlah Pengawas ruang 1. Ruang: …………..=……………Guru
2. Ruang: …………..=……………Guru
3. Ruang: …………..=……………Guru
4. Ruang: …………..=……………Guru
= …………...Guru

CATATAN SELAMA PELAKSANAAN PSAJ:

Kepala SD Negeri 3 Kelutan Kelutan, .......... Mei 2024

Petugas Monitoring

DEBY EKO PRASETYO, S.Pd.SD ________________________________

NIP. 19880131 201504 1 001 NIP.
: _________________

i 2024
g

_________________