MENTARI GROUP - PERSONAL DATA FORM

Harap diisi dengan selengkap-lengkapnya (2 halaman)

Posisi yang dilamar Hadir Jam :

I. Identitas diri
Nama lengkap (sesuai KTP) Anak ke ____ dari ____ bersaudara.
Nama kecil/Panggilan
Tempat & Tanggal Lahir Tempat : Tanggal : Bulan : Tahun : Usia : ____ Tahun
Agama £ Islam £ Kristen £ Katolik £ Budha £ Hindu £ Lainnya : _______________
Jenis Kelamin £ Pria £ Wanita Gol. Darah:
Status Perkawinan £ Belum Menikah £ Menikah £ Janda/Duda
Jln : No : RT: RW:
Alamat tinggal sekarang yang
bisa dihubungi Kelurahan : Kecamatan :
Kota/Kab Kode Pos :
Status Kepemilikan £ Tinggal dengan orang tua £ Sewa £ Kos £ Lainnya : _______________
No Telepon yang aktif Rumah : Hp 1: Hp 2:
Alamat email yang aktif
Nama :
Jika dalam keadaan darurat Alamat :
bisa menghubungi Telp :
Hubungan : £ Ortu £ Teman £ Lainnya : _______________

II. Pendidikan
Tingkat Pendidikan Nama Sekolah Tahun
SMU Masuk Thn : Lulus Tahun :
Univ : Masuk Thn : Lulus Tahun :
Akademi/Diploma
Jur : Ipk:
Univ : Masuk Thn : Lulus Tahun :
Sarjana Strata 1 (S1)
Jur : Ipk:
Univ : Masuk Thn : Lulus Tahun :
Pasca Sarjana
Jur : Ipk:

III. Lingkungan Keluarga

Hubungan Nama Jenis Kelamin Tempat&Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan
(Orang tua) Ayah
(Orang tua) Ibu
Suami/istri
Kakak/Adik/ Anak 1
Kakak/Adik/ Anak 2

IV. Kursus/Training
Kursus/Training Tahun Diselenggarakan oleh Keterangan
s/d
s/d

V. Kemampuan Bahasa Asing

Berbicara Menulis
Bahasa
Kurang Cukup Baik Kurang Cukup Baik

VI. Pengalaman Berorganisasi (Sosial, Politik, Keagamaan, dll)

Nama Organisasi Jenis Organisasi Tahun Jabatan
VII. Hobi dan Prestasi
Hobi Prestasi

VIII. Catatan Kesehatan

Penyakit Yang Pernah Diderita Bulan/Tahun Dirawat di

IX. Pengalaman Kerja

Nama Perusahaan Masa Kerja Jabatan Terakhir Gaji Terakhir Alasan Berhenti

X. Pekerjaan
1. Gaji yang diharapkan :
2. Karier yang diinginkan :
3. Bersediakah Anda untuk ditempatkan di luar wilayah domisili Anda?
£ Bersedia £ Tidak Bersedia, alasan : _______________________________________________
4. Bersediakah Anda untuk bekerja lembur/shift :
£ Bersedia £ Tidak Bersedia, alasan : _______________________________________________
5. Siapakah yang mereferensikan Anda ?_____________________________ Hubungan: _____________________

XI. Tentang diri anda

Tuliskan 5 sifat negatif yang perlu Anda rubah, agar Anda
Tuliskan 5 sifat positif yang mendukung keberhasilan Anda bisa lebih baik di masa depan.

Sebutkan cita-cita Anda :

XII. Lain-lain
1. Pergi ke luar negeri : £ Pernah £ Belum Pernah
Untuk keperluan : ____________________
2. Kendaraan Pribadi : £ Tidak Punya £ Punya £ Motor £ Mobil
Kepemilikan : £ Milik Pribadi £ Milik Ortu
3. Tinggi Badan : _____ cm Berat badan : ______kg
4. Apakah Anda memiliki BPJS ? £ Belum £ Sudah

Dengan ini saya menyatakan bahwa Form Lamaran ini diisi dengan sejujur-jujurnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Apabila dikemudian hari ada sebagian data yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi administratif sesuai
dengan ketetapan perusahaan

Jakarta , _______________________
Tanda tangan :

Nama Jelas :