FORMULIR PENDAFTARAN

PESERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN 2024/2025

SD NEGERI MAGELANG 5

Bagian ini diisi oleh petugas pendaftaran

No Regristrasi

Tanggal Pendaftaran

No Induk

Petugas Registrasi

HARAP DIISI DENGAN HURUF BALOK (KAPITAL)

A. DATA PRIBADI CALON PESERTA DIDIK

Nama Lengkap : .....................................................................................................................

Nama Panggilan : .....................................................................................................................

Jenis Kelamin *) : PEREMPUAN LAKI - LAKI

Tempat, Tgl, Bln, Thn Lahir : .....................................................................................................................

Agama : .....................................................................................................................

Anak Ke : .....................................................................................................................

Status Dalam Keluarga *) : ANAK KANDUNG ANAK TIRI ANAK ANGKAT

Jumlah Saudara Kandung : .................................. Orang

Kakak : .................................. Orang

Adik : .................................. Orang

Jumlah Saudara Tiri : .................................. Orang

Kakak : .................................. Orang

Adik : .................................. Orang

Jumlah Saudara Angkat : .................................. Orang

Kakak : .................................. Orang

Adik : .................................. Orang

Alamat Tempat Tinggal : .....................................................................................................................

.....................................................................................................................

No Telp / HP : .....................................................................................................................

Penerimaan Peserta Didik Baru SD Negeri Magelang 5 Tahun 2024/2025 Page 1 of 3

 B. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK

Hobi : .....................................................................................................................

Cita - Cita : .....................................................................................................................

Tinggi Badan : .....................................................................................................................

Berat Badan : .....................................................................................................................

C. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG

Nama Lengkap

a. Ayah : .....................................................................................................................

b. Ibu : .....................................................................................................................

Tempat, Tgl, Bln, Thn Lahir

a. Ayah : .....................................................................................................................

b. Ibu : .....................................................................................................................

Pendidikan Terakhir

a. Ayah : .....................................................................................................................

b. Ibu : .....................................................................................................................

Pekerjaan

a. Ayah : .....................................................................................................................

b. Ibu : .....................................................................................................................

Alamat Tempat Tinggal ( isi satu kali jika sama )

a. Ayah : .....................................................................................................................

b. Ibu : .....................................................................................................................

Keterangan

a. Ayah *) : Masih Hidup Meninggal, Tahun : ........................

b. Ibu *) : Masih Hidup Meninggal, Tahun : ........................

Penghasilan Rata – Rata Per Bulan

a. Ayah *) : Kurang dari Rp 500.000 Rp 500.000 – Rp 1.000.000

Rp 1.000.000 – Rp 2.000.000 Lebih dari Rp 2.000.000

b. Ibu *) : Kurang dari Rp 500.000 Rp 500.000 – Rp 1.000.000

Rp 1.000.000 – Rp 2.000.000 Lebih dari Rp 2.000.000

Penerimaan Peserta Didik Baru SD Negeri Magelang 5 Tahun 2024/2025 Page 2 of 3

 D. KETERANGAN WALI

Nama Lengkap : .............................................................................................................

Tempat, Tgl, Bln, Thn Lahir : .............................................................................................................

Alamat Tempat Tinggal : .............................................................................................................

.............................................................................................................

Pekerjaan : .............................................................................................................

Penghasilan Rata – Rata Per Bln : Kurang dari Rp 500.000 Rp 500.000 – Rp 1.000.000

Rp 1.000.000 – Rp 2.000.000 Lebih dari Rp 2.000.000

E. KETERANGAN ASAL SEKOLAH SEBELUMNYA

Nama Sekolah : ................................................................................................................

Alamat Sekolah : ................................................................................................................

 Isilah data dengan benar dan jelas

 Dokumen yang perlu dilampirkan :
1. Akta Kelahiran Calon Peserta Didik (Asli)
2. FC Kartu Keluarga (KK)
3. Fotocopy KTP Orang Tua/Wali
(Ibu dan Ayah / Wali)
 Kumpulkan dokumen ke sekolah, atau hubungi :
- Bapak Tino 0856 2547 505

Magelang, ..................................................
Orang Tua / Wali Calon Peserta Didik

( ............................................................... )

Penerimaan Peserta Didik Baru SD Negeri Magelang 5 Tahun 2024/2025 Page 3 of 3