PEMERINTAH KABUPATEN

LABUHANBATU
KECAMATAN PANAI TENGAH
KELURAHAN LABUHAN BILIK
Jalan Panglima Sudirman Nomor 119 Labuhan Bilik Kode POS 21472

SURAT KETERANGAN KEMATIAN.

NOMOR: 473/119 /Pem/LB/III/2024.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SRI MURNI NASUTION, AMK

Jabatan : KEPALA KELURAHAN LABUHAN BILIK

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ARBUDI
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 44 Tahun.
Alamat : Jl.Gajah Mada Labuhan Bilik
NIK : 1210181010790001

Berdasarkan Keterangan dari Sdri. Halimatus Sakdiah (Istri dari Alm. Arbudi ) telah
meninggal dunia pada :

Hari : Jum’at
Tanggal : 01 Maret 2024
Di : Rumah.
Disebabkan Karena : Sakit
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Dikeluarkan Di : LABUHAN BILIK

Pada Tanggal : 04 Maret 2024.

KEPALA KELURAHAN LABUHAN BILIK

SRI MURNI NASUTION

PENATA TK. I
NIP. 19800401 200801 2 014